관상동맥질환 위험도 평가와 치료 전략: 진단부터 관리까지

서론

관상동맥질환(CAD)은 오랜 기간에 걸쳐 진행되는 만성 질환으로, 초기에는 무증상 상태로 있다가 협심증과 심근경색으로 악화될 수 있습니다. 질환의 진행을 막고 심혈관 사고를 예방하기 위해서는 위험도를 정확히 평가하고 적절한 치료 전략을 세우는 것이 중요합니다. 주요 위험 인자로는 흡연, 고지혈증, 당뇨, 고혈압 등이 있으며, 환자의 전반적인 기능 상태와 동반 질환 유무도 고려해야 합니다. 본 글에서는 관상동맥질환의 위험도 평가 기준과 치료 목표, 그리고 주요 치료 전략을 살펴보며 효과적인 질환 관리를 위한 방법을 제시합니다.

진단

관상동맥 질환은 오랜 기간에 걸쳐 발생하는 만성 질환으로, 무증상 상태에서 안정형 협심증, 진행성 협심증, 불안정형 협심증, 급성 심근경색증으로 진행합니다. 환자의 위험도는 크게 네 가지로 평가하며, 좌심실 수축기능, 죽상경화증이 발생한 혈관의 수와 죽상반 파열 여부, 전반적인 기능 상태 및 동반 질환의 유무를 고려합니다. 또한, 흡연, 고지혈증, 당뇨, 고혈압과 같은 죽상경화증의 위험인자는 질환의 진행 정도를 예측하는 데 도움이 됩니다. 예측 사망률을 기준으로 위험도를 분석할 때, 연간 3% 이상의 심혈관 질환 사망률을 보이는 환자는 좌심실부전이 있거나, 트레드밀 검사 점수가 -11 미만이거나, 초음파 검사에서 비정상적인 운동 소견을 보이거나, 관상동맥 순환장애가 확인된 경우에 해당합니다.

치료의 목표

협심증은 흉통의 원인과 병력을 기반으로 진단하며, 이에 따라 치료 계획을 수립합니다. 안정형 협심증(stable, classic, typical angina, angina on exertion)은 동맥경화로 인한 죽상이 분열되지 않은 상태로, 신체 활동이나 운동 등 심장에 부담을 주는 상황에서 발생합니다. 환자마다 증상의 정도가 다르며, 관상동맥의 폐쇄 정도, 심근의 산소 요구량, 신체 활동 수준에 따라 증상의 차이가 나타납니다. 불안정형 협심증은 파열된 죽상이 주요 원인이며, 휴식 시에도 흉통이 발생합니다. 변이형 협심증은 관상동맥의 과도한 수축으로 인해 발생하는 흉통으로 분류됩니다. 이러한 분류와 함께 위험 효소 수치 및 관상동맥 경화 정도가 치료 결정을 위한 지침으로 사용됩니다.

치료 목표는 단기적으로 운동 능력과 삶의 질을 제한하는 흉통을 완화하고 예방하는 것이며, 장기적으로는 심근경색, 부정맥, 심부전과 같은 심혈관 사건을 예방하여 환자의 건강한 생명을 유지하는 것입니다. 주요 치료 전략으로는 관상동맥 죽상 변화 과정에서 위험 요인을 관리하는 것과 흉통 증상을 완화하기 위한 약물 치료가 포함됩니다.

위험요인 관리

관상동맥질환자의 병인과 위험요인을 평가하여 치료하는 것은 전반적인 치료 과정과 예후에 중요한 영향을 미칩니다. 따라서 흉통을 악화시키는 위험요인과 특정 활동, 약물 복용을 피해야 합니다. 흡연은 관상동맥질환의 주요 위험인자로, 맥박 및 혈압 증가로 인한 산소 요구량 상승, 일산화탄소와 결합한 헤모글로빈의 불완전한 산소 공급, 혈소판 응집 경향 증가로 인해 협심증의 위험을 높입니다. 또한, 허혈성 심질환을 악화시키는 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨병, 심부전, 갑상샘항진증 등의 질환을 철저히 관리해야 합니다.

고혈압은 혈관 내피세포 반응을 유발하여 죽상경화증을 촉진하며, 질병 상태 및 사망률과 밀접한 관련이 있습니다. 대한고혈압학회 고혈압 진료지침(2018년)에서는 관상동맥질환을 동반한 고혈압 환자의 목표 혈압을 130/80mmHg 이하로 적극적으로 조절할 것을 권고합니다. 약물 선택은 동반 질환에 따른 적응증을 고려하여 결정하며, 베타차단제, 안지오텐신전환효소억제제/수용체차단제, 칼슘차단제를 사용합니다.

이상지질혈증은 심혈관질환의 직접적인 위험 요소로 작용하므로, 식이 요법과 약물 치료를 통해 위험 요인을 최소화해야 합니다. 당뇨병 환자는 비당뇨병 환자에 비해 관상동맥질환으로 인한 사망률이 3~10배 높기 때문에, 당화혈색소를 적정한 수준으로 유지하는 것이 필요합니다.

변이형 협심증과 무증상 환자

변이형 협심증은 관상동맥경화에 따른 병변 없이 주요 관상동맥의 심한 수축으로 인해 발생하며, 주로 휴식기나 이른 아침에 흉통이 나타납니다. 흡연과 음주와 밀접한 관련이 있으며, 정상적인 상태 또는 과도한 운동 시에도 흉통이 나타나지 않는 경우가 많습니다. 주로 여성이나 젊은 환자에게서 발생하며, 심혈관 질환의 위험 요소가 없는 경우가 대부분이지만, 심한 경우 심근경색이나 사망으로 진행될 수 있습니다.

진단은 심전도에서 ST 분절 상승을 확인하는 것으로 이루어지며, 정맥 또는 관상동맥 내 ergonovine maleate 투여를 통해 혈관 수축을 유도하여 진단할 수 있습니다. 베타차단제는 관상동맥 수축이 있는 환자에서 흉통을 악화시킬 수 있으며, 이는 베타수용체 차단 중 알파수용체 자극에 의해 발생합니다. 칼슘차단제와 니트레이트는 관상동맥 혈관 수축을 완화하는 주요 치료제로 사용되며, 병용 요법으로도 활용됩니다. 치료는 초기 1년 동안 지속한 후 점진적으로 중단을 시도할 수 있습니다.

무증상 환자는 휴식 또는 운동 중 심전도의 ST 분절 변화는 있으나 자각 증상이 없어 협심증으로 진단되지 않거나, 협심증이 있는 환자에서도 증상이 없이 나타나는 경우를 포함합니다. 이는 관상동맥 혈관 저항 증가로 인해 발생하며, 혈관 확장 인자에 대한 반응 저하 또는 혈관 수축 인자에 대한 반응 증가가 원인으로 보고되었습니다.

변이형 협심증과 달리 심근 내 미세 관상동맥의 수축이 주요 원인으로 작용하며, 조영술에서는 발견되지 않습니다. 정신적 스트레스, 흡연, 음주와 밀접한 관련이 있는 것으로 보이지만, 환자가 자각하지 못한 채 심근 허혈성 질환이 진행되며 흉통이 발현되지 않는 이유는 명확하지 않습니다.

무증상 환자는 전혀 증상이 없는 경우(type 1), 심근경색 후 발생하는 silent angina(type 2), 협심증이 있는 환자에서 발생하는 silent angina(type 3)로 분류됩니다. 흉통이 있는 경우보다 silent angina의 발생 빈도가 2~3배 높은 것으로 보고됩니다. 치료는 칼슘차단제, 니트레이트, 베타차단제를 사용하여 진행합니다.

 

결론

관상동맥질환은 조기에 위험도를 평가하고 적절한 치료를 시행하는 것이 매우 중요합니다. 협심증 유형과 혈관 상태를 고려한 맞춤형 치료 전략을 통해 심근경색, 부정맥, 심부전 등의 심혈관 사건을 예방할 수 있습니다. 또한, 흡연, 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨 등의 위험 인자를 적극적으로 관리하는 것이 필수적입니다. 특히, 변이형 협심증과 무증상 환자는 진단과 치료에 각별한 주의가 필요합니다. 궁극적으로, 환자의 삶의 질을 개선하고 건강한 생명을 유지하기 위해 체계적인 치료와 예방 전략이 지속적으로 이루어져야 합니다.