고혈압 치료제, 안지오텐신전환효소억제제의 모든 것

서론

안지오텐신전환효소억제제(ACEi)는 고혈압, 심부전, 신장 질환 등의 치료에 널리 사용되는 약물입니다. 이 약물은 혈관을 확장시키고, 혈압을 낮추며, 신장 보호 효과까지 기대할 수 있어 많은 환자들에게 필수적인 치료제로 자리 잡았습니다. 특히 당뇨병성 신증이나 심혈관계 질환의 위험이 높은 환자들에게 유용한 선택지로 평가됩니다. 하지만 안지오텐신전환효소억제제는 마른기침, 고칼륨혈증, 급성 신부전 등의 부작용을 유발할 수 있으며, 특정 환자군에서는 주의 깊은 사용이 필요합니다. 본 글에서는 안지오텐신전환효소억제제의 작용 기전, 임상적 효과, 적응증 및 부작용에 대해 자세히 알아보고, 안전한 사용을 위한 가이드라인을 제시하고자 합니다.

 

ACEI의 작용 기전

안지오텐신전환효소는 angiotensin 1을 강력한 동맥 수축제인 angiotensin 2로 변환하는 효소입니다. 이 효소는 여러 조직에 분포하지만, 가장 중요한 위치는 내피세포이며, angiotensin 2의 생산은 주로 혈관에서 이루어집니다.

안지오텐신전환효소억제제는 angiotensin 2의 생성을 차단하여 혈관을 확장시키고, angiotensin 2에 의해 분비가 유도되는 또 다른 동맥 수축제인 aldosterone의 분비를 감소시키는 역할을 합니다. 또한, 혈압 강하 효과를 촉진하는 bradykinin의 분해를 억제하며, prostaglandin E2 및 prostacyclin과 같은 혈관 확장 물질의 합성을 증가시키는 작용을 합니다. 안지오텐신전환효소억제제를 단독으로 사용할 경우, 젊은 환자에서 노인 환자보다 더 우수한 혈압 강하 효과를 나타냅니다. 이러한 연령에 따른 차이는 병용 요법, 특히 thiazide 이뇨제와 함께 사용할 때 보완됩니다. 안지오텐신전환효소억제제 단독 복용으로 충분한 혈압 강하 효과가 나타나지 않을 경우, 저용량의 thiazide 이뇨제를 추가하면 효과가 향상됩니다.

ACEI의 임상적 적응증

안지오텐신전환효소억제제는 당뇨, 만성 신부전, 관상동맥 질환, 좌심실 기능 부전 또는 뇌졸중 병력이 있는 환자에게 적응증이 있습니다. 55세 이상의 당뇨 환자 3,577명이 참여한 Heart Outcomes Prevention Evaluation(HOPE) 임상 연구 결과에 따르면, ramipril이 위약 대비 심혈관계 합병증으로 인한 사망률과 신장병 발생률을 유의하게 감소시키는 것으로 나타났습니다. 만성 신질환의 경우, 사구체 내 압력 증가와 혈관 사이세포(mesangial cell)의 증식이 단백뇨 배설을 유발하며, 점진적인 신장 기능 저하로 이어집니다. 신장 혈류 감소는 renin 분비를 증가시켜 RAAS를 활성화하고, 수출 세동맥을 수축시켜 신장 손상을 초래합니다. 안지오텐신전환효소억제제는 수출 세동맥을 확장시켜 사구체 내 압력을 낮추며, 전신 혈압을 낮춤으로써 신장 보호에 중요한 역할을 합니다.

안지오텐신전환효소억제제는 angiotensin 2에 의한 심근세포 자극을 줄여 좌심실 기능 부전을 예방하거나 진행을 늦추는 역할을 합니다. 임상 연구에 따르면, 안지오텐신전환효소억제제는 좌심실 기능 부전 환자의 심혈관계 합병증 및 사망률을 현저히 감소시키는 것으로 나타났습니다. 또한, 뇌졸중이나 일과성 뇌허혈 발작 병력이 있는 6,105명의 환자를 대상으로 진행된 Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study(PROGRESS) 연구는 이중 맹검, 무작위 대조 연구로 진행되었습니다. 연구 결과에 따르면, 안지오텐신전환효소억제제와 thiazide 이뇨제 병용 요법이 위약 대비 뇌졸중 재발 예방 효과가 높은 것으로 나타났습니다. 연구 참가자에는 고혈압 환자뿐만 아니라 고혈압이 없는 환자도 포함되었으며, 뇌졸중 재발 예방 효과는 혈압 강하 정도와 관계없이 확인되었습니다.

심근경색증 병력이 있거나 관상동맥질환을 가진 환자에게는 베타차단제와 함께 안지오텐신전환효소억제제를 병용하는 것이 권장됩니다. 안지오텐신전환효소억제제는 급성 심근경색 직후 투여 시 심근경색의 확장과 심방실 팽창을 억제하여 심근경색 후 발생할 수 있는 심혈관 합병증을 감소시킵니다. 또한, 관상동맥질환 환자의 좌심실 기능이나 혈압과 관계없이 심혈관 질환 위험을 줄이는 효과가 있습니다. 그러나 허혈성 증상을 개선하는 작용은 하지 않습니다.

시판되는 안지오텐신전환효소억제제 간의 효과 차이는 없는 것으로 보고되며, 동등한 용량으로 교차 투여가 가능합니다. 치료 시작 시 낮은 용량으로 투여하는 것이 권장되며, captopril을 제외한 대부분의 안지오텐신전환효소억제제는 하루 한 번 복용합니다. 노인, 만성 신장질환 환자, 체액이 부족한 환자, 이뇨제를 복용하는 환자, 심부전이 악화된 환자 등 저혈압 위험이 높은 경우에는 더욱 낮은 용량을 사용해야 합니다.

ACEI의 부작용

안지오텐신전환효소억제제의 부작용에는 마른기침, 급성 신부전, 고칼륨혈증, 피부 발진, 혈관부종 등이 있습니다. 이 중 마른기침은 가장 흔하면서도 불편한 부작용이며, 심한 경우 약물 중단이 필요할 수 있습니다. 고칼륨혈증의 발생 위험은 일반 환자에서는 낮지만, 만성 신장질환 환자나 칼륨보전성 이뇨제 및 기타 칼륨 상승을 유발하는 약물을 함께 복용하는 환자에서는 증가할 수 있어 주의가 필요합니다.

안지오텐신전환효소억제제는 신장의 수출세동맥을 이완시켜 사구체 여과율(GFR)을 감소시키고 혈청 크레아티닌 수치를 증가시킬 수 있습니다. 치료 시작 후 혈청 크레아티닌 상승이 예상되며, 35% 이내의 증가는 임상적으로 큰 문제가 되지 않아 치료를 지속할 수 있습니다. 그러나 증가율이 35%를 초과할 경우 약물 용량을 줄이거나 투여를 중단해야 합니다. 안지오텐신전환효소억제제로 인한 급성 신부전은 매우 드물게 발생하지만, 기존 신부전 환자나 신동맥 협착 환자에서는 위험이 증가할 수 있습니다. 따라서 초기 치료 시에는 낮은 용량으로 시작하여 점진적으로 증량하며 신장 기능을 면밀히 모니터링하는 것이 권장됩니다.

혈관부종은 1% 미만의 환자에서 드물게 발생하지만, 심각한 결과를 초래할 수 있는 부작용입니다. 특히 흑인과 흡연자에서 발생 위험이 높은 것으로 알려져 있습니다. 증상으로는 피부 발진, 입술과 혀의 부종, 호흡곤란 등이 나타날 수 있습니다. 혈관부종이 발생하면 즉시 안지오텐신전환효소억제제 복용을 중단하고, 에피네프린, 스테로이드, 항히스타민제로 치료해야 합니다. 심한 경우 기도 폐쇄 위험이 있으므로 응급상황에서는 삽관을 고려해야 합니다.

안지오텐신전환효소억제제는 임신 중 사용 시 태아 기형을 유발할 수 있어 절대 금기입니다. 가임기 여성 환자는 치료 시작 전에 반드시 효과적인 피임법에 대한 상담을 받아야 합니다.

 

결론

안지오텐신전환효소억제제는 혈압 강하뿐만 아니라 심혈관 및 신장 보호 효과까지 기대할 수 있는 중요한 치료제입니다. 특히 심부전, 당뇨병성 신증, 뇌졸중 예방 등의 측면에서 임상적 유용성이 입증되었습니다. 하지만 마른기침, 고칼륨혈증, 급성 신부전 등의 부작용이 발생할 수 있으며, 신장 기능이 저하된 환자나 특정 약물과 병용하는 경우 주의가 필요합니다. 또한, 임신 중에는 절대 금기이므로 가임기 여성은 반드시 피임에 대한 상담을 받아야 합니다. ACEi는 올바르게 사용하면 매우 효과적인 약물이지만, 개별 환자의 상태를 고려한 신중한 접근이 필요합니다. 따라서 의료진과의 상담을 통해 적절한 치료 계획을 수립하는 것이 중요합니다.