간경변증, 어떻게 진단할까?

1. 간경변증의 진단

 

 만성 간질환이 의심되는 환자에서는 병력 청취와 신체 검진을 통해 피로감 등의 증상 및 복수, 거미혈관종, 간비대, 비장비대와 같은 간경변증 소견을 확인합니다. 또한 간경변증의 원인을 파악하기 위하여 B형 또는 C형 간염, 황달, 약물 복용, 수혈, 음주, 마약 사용 등의 과거 병력을 확인하고 관련 검사를 시행하게 됩니다. 그 외에도 복부초음파 검사나 전산화단층촬영 등의 영상 검사를 시행하며, 내시경 검사를 통해 위나 식도의 정맥류 존재 여부를 확인합니다. 일반적으로 간경변증의 진단은 문맥 고혈압에 따른 복수, 간성 뇌증, 정맥류 등의 합병증과 영상 및 혈액 검사를 근거로 내리게 됩니다.

 간경변증 여부를 확인하기 위해 말초혈액 전혈구 계산 검사, 알부민, AST, ALT, ALP, gamma-glutamyl transpeptidase 등을 포함한 간기능 검사와 프로트롬빈 시간을 측정합니다. 일반적으로 간세포가 손상되면 간효소 수치가 상승하고, 간의 합성 기능 저하로 인해 프로트롬빈 시간이 연장되며 INR이 상승하고 혈청 알부민이 감소합니다. 또한 문맥 압력 상승과 비장 기능 항진으로 인해 혈소판 감소증이 나타나는 것입니다. 그러나 간경변증 초기에는 간기능 검사와 일반 혈액 검사 결과가 정상인 경우가 많다는 것입니다.

 복부초음파 검사는 안전하고 시행이 용이하며 비용이 적게 들기 때문에 간경변증 진단에 유용한 검사법입니다. 복부초음파 검사를 통해 간의 크기, 간실질의 에코, 간 형태의 변화, 복수 및 문맥 내 혈전 등을 확인할 수 있습니다. 복부초음파 검사를 통한 간경변증 진단의 정확도는 66~95%로 나타나며, 검사자나 장비에 따라 차이가 있을 수 있습니다. 전산화단층촬영이나 자기공명영상은 복부초음파 검사보다 민감도는 높으나 특이도가 낮아 전반적인 정확도가 복부초음파 검사와 유사합니다.

 간경변증 확진에는 간생검을 통한 조직 검사가 가장 정확한 것으로 알려져 있으나, 침습적이며 표본 추출 오류가 발생할 수 있고 적은 조직만으로 진단해야 하므로 실제 임상에서는 간경변증 진단 목적으로 널리 사용되지 않습니다. 그러나 간생검은 원인 질환의 활성도와 섬유화 단계를 평가하기 위해 선별적으로 시행할 수 있습니다. 특히 임상 및 영상학적으로 간경변증이 의심되나 검사 결과가 이를 충족하지 못할 경우 간생검을 통해 간경변증을 확진합니다.

 

2. 간경변증의 중증도 평가

 일반적으로 간경변증의 중증도는 Child-Pugh 점수와 등급을 사용하여 평가되며, Child-Pugh 분류는 환자의 장기 생존율과 삶의 질을 예측하는 데 도움을 줍니다. 예를 들어, Child-Pugh class A 간경변증 환자는 1520년까지 생존할 수 있지만, class C 환자는 13년 정도밖에 생존하지 못하는 것입니다. 그러나 Child-Pugh 등급 분류는 복수나 간성 뇌증 등 주관적 평가지표가 포함되어 있어 치료에 따라 점수가 변화할 수 있다는 한계가 있습니다.

 Child-Pugh 분류가 장기 생존율 예측 모델이지만, MELD(The Model for End-Stage Liver Disease)는 환자의 3개월 단기 사망률을 예측하는 데 사용되는 점수 체계입니다. MELD는 원래 경정맥 간내문맥 전신 단락술(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)을 시행받은 환자의 예후 예측을 위해 개발된 것이나, 이후 다양한 간질환 환자의 사망률 예측에 유용한 것으로 보고되어 간경변증 및 알코올성 간염 환자를 비롯한 여러 환자군에서 사용되고 있습니다. 특히 MELD 점수는 미국 장기이식관리센터(United Network for Organ Sharing, UNOS)에서 간이식이 필요한 환자의 장기 배분 우선순위를 결정할 때 Child-Pugh 분류 대신 사용됩니다. MELD 점수 계산에는 혈청 크레아티닌, 총 빌리루빈, 그리고 INR의 세 가지 검사 결과가 사용되며, MELD 점수가 높을수록 사망률이 높습니다.

 

3. 복수

 복수는 75~85%가 간경변증으로 인해 발생하는 것이며, 나머지는 악성 종양, 심부전, 신장질환, 갑상샘질환, 결핵, 췌장 질환 등 기타 원인으로 발생합니다. 따라서 복수의 성공적인 치료를 위해서는 그 원인에 대한 정확한 진단이 필요하며, 복수가 있는 환자에서는 바이러스 간염, 알코올 및 대사성 간질환 등 간경변증의 위험 인자와 함께 암, 심부전, 결핵의 과거력도 조사하여야 합니다. 복수가 1.5L 이상인 경우에는 타진을 통해 옆구리탁음과 이동탁음을 확인할 수 있지만, 만일 옆구리탁음이 없으면 복수가 존재할 가능성은 10% 미만입니다. 액체파동은 시행이 번거롭기 때문에 자주 시행되지 않습니다. 비만 환자의 경우 신체 진찰로 복수의 존재 여부를 확인하기 어려운 경우가 있어, 이때에는 복부초음파 검사가 유용합니다. 복부초음파 검사는 100mL 이상의 복수가 있으면 진단이 가능하며, 간세포암종, 간문맥 혈전증 등의 동반 여부를 확인하기 위해 복부초음파 검사 또는 전산화 단층 촬영 검사를 시행하고, 내시경 검사를 통해 식도와 위 정맥류의 동반 여부를 확인하는 것이 필요합니다. 복수는 그 양에 따라 3등급으로 구분되는 것입니다.

 복수천자는 주사 바늘이나 카테터를 복강 내에 삽입하여 복수를 채취하는 방법으로, 복수의 원인 감별과 감염 여부 확인에 가장 빠르고 효과적인 검사입니다. 복수천자는 grade 2 또는 3의 복수가 처음 진단되었거나, 복수 환자에게 복수 감염 또는 간경변증 합병증 등의 증상이 나타나거나 복수가 심해져 입원한 경우에 진단적 목적으로 시행됩니다. 복수천자의 가장 중요한 목적은 복수의 원인 감별과 감염 여부 확인이므로, 최초 복수 검사를 실시할 때는 선별 검사로 세포 수 및 분획, 알부민, 총단백질 검사를 시행하고, 채취된 복수에 대해 즉시 세균 배양 검사를 실시해야 합니이다. 복수 검사에서 혈청-복수 알부민 차(SAAG)가 1.1 g/dL 이상이면 대부분 문맥고혈압에 의한 복수임을 시사하므로, 복수의 원인이 명확하지 않거나 간경변증 외의 다른 질환이 의심될 때 시행할 수 있는 것입니다. 특히 SAAG가 1.1 g/dL 이상이면서 복수 단백질 농도가 2.5 g/dL 미만이면 간경변증에 의한 복수를 시사합니다. 복수의 총단백질 농도가 1.5 g/dL 미만일 경우에는 자발성 세균성 복막염의 위험이 높으므로, 고위험 환자를 감별하기 위해 복수의 총단백질량을 검사해야 합니다.

 자발성 세균성 복막염은 복수가 처음 진단된 경우, 복수가 있는 환자가 입원한 경우, 복수 감염이 의심되거나 감염 증상 및 징후가 나타난 경우, 또는 그 외 복수를 동반한 환자 중 열, 복통, 원인 불명의 간성 혼수 등의 증상이 있는 경우에 의심할 수 있습니다. 자발성 세균성 복막염이 의심되면 복수천자를 시행하는데, 복강 내에 뚜렷한 감염 원인 없이 다형핵 백혈구 수가 250 cells/mm³ 이상이고 복수천자액 배양에서 균이 검출되면 자발성 세균성 복막염으로 진단됩니다.

 

4. 정맥류

 정맥류 진단의 표준 검사는 내시경 검사입니다. 위식도 정맥류는 유병률이 높고 정맥류 출혈 발생 시 예후가 좋지 않으므로, 간경변증이 처음 진단된 모든 환자에서 식도와 위 정맥류의 존재 여부 및 출혈 위험도를 평가하기 위해 내시경 검사를 시행해야 합니다. 식도 정맥류는 크기와 모양에 따라 분류되며, 식도 정맥류의 크기가 직경 5mm를 초과하면 큰 정맥류로, 그보다 작으면 작은 정맥류로 분류됩니다. 또한 모양에 따라 직선으로 확장된 정맥류(F1), 염주상 정맥류(F2), 결절형 정맥류(F3)로 나누며, F1은 작은 정맥류로, F2와 F3는 큰 정맥류로 분류합니다. 정맥류의 발생과 진행 속도는 간경변증의 원인과 중증도에 따라 달라지는데, 일반적으로 정맥류의 크기 증가 속도가 새로운 정맥류가 형성되는 속도보다 빠르므로, 내시경 검사에서 정맥류가 발견되지 않고 간 기능이 안정적으로 유지되는 대상성 간경변증 환자들은 23년마다 검사를 시행해야 합니다.