간경변증 자발성 세균성 복막염, 효과적인 치료법

1. 치료 전략

 

 복수 내 PMN 수가 250/mm³ 이상일 경우, 복수의 균배양 검사 결과가 나오기 전이라도 경험적 항생제 치료를 시작하는 것이 환자의 생존율을 향상시키는 방법입니다. PMN 수와 상관없이 37.8℃ 이상의 발열, 복통, 복부 압통, 정신 상태 변화, 원인 불명의 간성뇌증 등의 증상이 있을 때도 자발성 세균성 복막염에 준해 항생제를 투여해야 합니다.

 지역사회 감염 자발성 세균성 복막염에서 흔히 발견되는 균주는 Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae입니다. 복수의 균배양 및 항생제 감수성 결과가 나오기 전까지는 이들 균에 효과가 있는 광범위한 항생제를 사용하는 것이 적절하며, 일반적으로 cefotaxime을 포함한 3세대 세팔로스포린 계열 항생제가 선호됩니다. Cefotaxime은 2g씩 6~8시간 간격으로 정맥 주사하는 방식이고, Cefotaxime을 대체할 수 있는 항생제로는 ceftriaxone, cefonicid, ceftizoxime, amoxicillin-clavulanic acid 등이 있으며, amoxicillin-clavulanic acid는 내성 증가로 인해 사용이 제한되고 있습니다.

 Fluoroquinolone 계열 항생제는 자발성 세균성 복막염의 원인균에 높은 활성을 보이며 경구 생체이용률과 복수 이행률도 높은 편입니다. 베타락탐 계열 항생제에 과민반응이 있는 경우, ciprofloxacin 400mg을 12시간마다 정맥 주사하거나 levofloxacin 750mg을 1일 1회 정맥 주사하는 방식을 사용합니다. Ofloxacin은 심각한 임상 증상이 없는 자발성 세균성 복막염 환자에게 cefotaxime의 대체 요법으로 하루 2회 400mg 경구 투여가 가능합니다. 하지만 fluoroquinolone의 광범위한 사용으로 내성균주 발현 문제가 대두되고 있어 환자 선별과 항생제 선택이 중요합니다. 자발성 세균성 복막염 예방을 위해 이미 퀴놀론 항생제를 사용 중인 환자에게는 약물 내성 위험으로 사용이 권장되지 않으며 cefotaxime을 먼저 선택합니다.

 병원 내 감염 자발성 세균성 복막염은 입원 후 48~72시간 이상 지난 후 발생하며, ESBL 생성 균주나 MRSA, enterococcus와 같은 다약제 내성균이 원인인 경우가 많습니다. 병원 내 감염은 3세대 세팔로스포린에 대한 내성률이 높기 때문에 중증 감염이나 다약제 내성균 위험인자가 있는 경우 meropenem과 daptomycin 또는 carbapenem + glycopeptide 치료를 고려하며 경과에 따라 하향 조정이 필요합니다.

 간경변증 환자는 신장 손상을 받기 쉬우며, 자발성 세균성 복막염 환자의 30~40%에서 신기능 장애가 발생하여 사망률이 높습니다. 따라서 신장독성이 있는 항생제는 사용을 피해야 합니다. 또한, 항생제를 단독으로 사용하는 것보다 고용량의 알부민을 함께 사용하는 것이 사망률과 신기능 장애 발생률을 줄이는 데 효과적입니다. 혈청 크레아티닌이 1mg/dL 초과 또는 총빌리루빈이 4mg/dL 초과일 경우, 진단 후 6시간 이내나 첫째 날에 1.5g/kg의 알부민을 투여하고, 3일째 1.0g/kg을 투여하는 것이 권장됩니다.

 복수 배양검사 결과가 나오면 감수성이 있는 항생제로 교체하는 것이 적절합니다. 배양검사에서 균이 동정되지 않더라도 PMN이 250/mm³을 넘는 culture-negative neutrocytic ascites (CNNA) 환자는 자발성 세균성 복막염 환자와 비슷한 임상 증상과 사망률을 보이므로 경험적 항생제 치료가 필요합니다. PMN이 250/mm³ 미만이면서 복수천자 배양에서 단일 균주가 배양되는 경우는 monomicrobial non-neutrocytic bacterascites (MNB)라고 하며, 이는 복수 내 세균의 상재화를 의미합니다. 이 경우 절반 이상의 환자는 항생제 치료 없이도 자연적으로 상재화가 해소되므로 특별한 치료가 필요하지 않습니다. 그러나 발열, 복통, 압통, 원인 불명의 합병증 증상이 있는 경우에는 배양검사 결과가 나오기 전까지 경험적 항생제 치료가 필요합니다.

 

2. 치료 반응 평가

 항생제 투여 기간은 보통 5일에서 10일이다. 일반적으로 5일 단기 치료에도 환자가 잘 반응하며, 5일과 10일 치료 기간의 효과에는 큰 차이가 없다는 보고가 있습니다. 따라서 균주의 항생제 감수성 결과, 환자의 증상 및 치료 반응에 따라 치료 기간을 조정합니다.

 자발성 세균성 복막염 환자에서 비선택적 베타차단제 사용은 비사용 환자보다 사망률이 58% 높고 급성 신손상의 발생률도 증가하는 것으로 보고되었습니다. 베타차단제의 역할이 명확히 밝혀지지 않았기 때문에 이득과 위험을 고려하여 용량을 줄이거나 중단하는 것이 권장됩니다. 그리고 양성자펌프억제제는 자발성 세균성 복막염의 위험을 높이는 것으로 알려져 있으므로 필요한 적응증이 없는 경우 사용을 중단하는 것이 바람직합니다.

 자발성 세균성 복막염은 항생제에 잘 반응하여 치료 효과가 좋으므로 일반적으로 치료 반응 평가를 위해 재복수천자는 필요하지 않습니다. 그러나 치료 후에도 증상이 호전되지 않거나 이차성 세균성 복막염이 의심되는 경우 재복수천자를 고려할 수 있습니다. 경험적 항생제 투여 후 수시간 내에 증상과 징후가 악화되거나 치료 48시간 후에도 복수 내 다형핵백혈구가 치료 전 대비 25% 미만으로 감소하는 경우 치료 실패로 간주합니다. 경험적 항생제 치료가 실패하고 배양검사에서 균이 동정되지 않는 경우에는 ESBL 생성균주, MRSA, enterococcus, Pseudomonas 등을 표적으로 하는 항생제로 교체하는 것이 적절합니다.