간경변증 복수, 효과적인 치료법

1. 치료 목표

 

 간경변증 환자의 일반적인 치료 목표는 다음과 같습니다. 첫째, 간질환의 진행을 지연시키거나 회복시키는 것입니다. 둘째, 합병증 발생을 예방하고 급성 합병증이 발생한 경우 이를 치료하는 것입니다. 셋째, 간이식의 필요성을 분석하고 적절한 시기를 결정하는 것입니다. 간경변증 치료의 일차적 접근방법은 간경변증의 원인이 된 기저질환을 치료하는 것이으로 간경변증을 유발한 원인을 찾아 이를 제거하는 것이 가장 중요합니다.

 

2. 주요 접근법

 간경변증으로 인한 복수의 일반적인 치료방법은 기저 간질환에 대한 치료, 비약물적 복수 조절, 그리고 약물요법으로 나눌 수 있습니다. 알코올성 간질환은 복수의 중요한 원인으로, 금주는 간 섬유화를 개선하고 문맥압을 낮추어 복수 조절에 도움을 줍니다. 또한 이뇨제에 대한 치료 반응을 높이고 생존율을 향상시킵니다. B형 간염바이러스가 검출되는 비대상성 간경변증에서는 경구 항바이러스제가 간기능을 호전시키고 복수를 포함한 간경변증 합병증을 감소시키는 치료법입니다. 이 약제는 문맥고혈압을 유의미하게 개선하는 효과도 있습니다.

 

3. 이뇨제 활용과 치료 전략

 간경변증 환자의 복수 생성에서 체내 나트륨 축적은 특징적인 병태생리 소견입니다. 비록 염분 섭취 제한에 대한 연구 결과에는 논란이 있지만, 일반적으로 저염식이 복수 조절에 용이합니다. 하루 염분 섭취량은 5g 이하로 제한해야 합니다. 지나치게 엄격한 저염식은 영양 결핍을 유발할 수 있어 권장되지 않습니다. 염분 제한만으로 복수가 조절되는 경우는 10~15%에 불과하므로 저염식에 순응하지 못하는 환자에게는 적당량의 염분을 허용하고 이뇨제를 증량하여 복수를 조절해야 합니다.

 복수 환자 대부분은 수분 섭취 제한이 필요하지 않습니다. 혈청 나트륨 농도가 정상인 경우에는 일반적으로 수분 섭취를 제한하지 않습니다. 혈청 나트륨 농도가 120~125mEq/L 미만일 때에는 희석저나트륨혈증 치료 목적으로 하루 11.5L로 수분 섭취를 제한하기도 하나, 그 효과는 입증되지 않았습니다.

 서 있는 자세에서는 레닌-안지오텐신-알도스테론의 활성이 증가하고 교감신경계 자극으로 신혈류량과 사구체여과율이 감소하여 나트륨 배설이 줄어듭니다. 따라서 누워서 안정하면 신혈류량이 증가하고 소변량이 늘어나 복수 치료에 도움이 될 수 있습니다. 이뇨제에 대한 반응도 높일 수 있어 전통적으로 침상 안정이 권고되었습니다. 그러나 침상 안정이 복수 치료에 도움이 된다는 명확한 근거는 부족하며, 사회생활이 필요한 환자에게 적절하지 않을 뿐만 아니라 근위축 등의 문제를 유발할 수 있어 최근에는 거의 추천되지 않습니다.

 간경변성 복수 환자에서 저염식만으로 복수가 조절되는 경우는 10~15%에 불과합니다. 중등도 이상의 복수가 있는 경우에는 이뇨제를 사용합니다. 대표적인 이뇨제로는 알도스테론 길항제와 루프이뇨제가 있는데, 이뇨제는 경구 복용이 원칙입니다. 정맥 투여는 체액을 급격히 감소시키고 신장 여과량을 줄여 신손상을 유발할 수 있어 권장되지 않습니다.

 간경변성 복수 환자에서 발생하는 이차성 고알도스테론혈증은 말단 세뇨관과 집합관에서 나트륨과 수분의 재흡수를 증가시키며 저칼륨혈증을 유발합니다. 이때, 알도스테론 길항제는 이러한 병리 기전을 차단하기 때문에 간경변성 복수 환자에서 기본적인 이뇨제로 사용됩니다. Spironolactone은 반감기가 길고 작용 발현 시간이 느려 안정적인 혈중 농도에 도달하기까지 34일이 소요됩니다. 용량 조절은 35일 간격으로 진행하는 것이 적절하며, 하루 50~100mg으로 시작하여 35일 간격으로 최대 400mg까지 증량할 수 있습니다. 알도스테론 길항제는 고칼륨혈증을 유발할 수 있기 때문에 혈청 칼륨 농도가 5.5 mEq/L 이상이면 용량을 감량하고, 6 mEq/L 이상일 때는 약물 사용을 중단합니다.

 Amiloride는 spironolactone에 비해 이뇨 효과는 떨어지지만 항안드로겐 작용이 적습니다. Spironolactone 사용으로 유방통이 발생한 경우 대체 약제로 사용하며, spironolactone의 1/10 용량으로 투여합니다.

 루프이뇨제는 근위세뇨관에서 분비되어 헨레 고리의 비후 상행각에서 Na-K-2Cl 수송 기전을 차단하여 이뇨 작용을 나타냅니다. 이뇨 효과는 혈액 내 약물 농도가 아니라 세뇨관 내 농도에 의해 결정되기 때문에 신혈류량이 감소된 간경변성 복수 환자에서는 이뇨 효과가 떨어집니다. 또한 간경변성 복수 환자는 알도스테론 증가로 인해 루프이뇨제를 사용하더라도 배설된 나트륨이 원위 세뇨관에서 재흡수됩니다. 이러한 이유로 루프이뇨제는 단독으로 사용하지 않으며 알도스테론 길항제와 함께 사용합니다. 대표적인 루프이뇨제인 furosemide는 spironolactone에 비해 작용 발현 시간이 빠릅니다. 이 약물은 혈액의 칼륨 농도를 낮추어 알도스테론 길항제에 의한 고칼륨혈증을 교정하는 장점이 있습니다. 용량은 하루 20~40mg으로 시작하여 최대 160mg까지 사용합니다.

 Torasemide는 furosemide에 비해 반감기와 작용 시간이 길기 때문에 1일 1회 투여로 효과를 나타냅니다. 일반적으로 furosemide의 1/4 용량으로 사용하며 복수 치료에 사용되는 평균 용량은 하루 5~40mg입니다. Torasemide는 칼륨 손실이 적어 저칼륨혈증으로 인한 간성뇌증을 최소화할 수 있는 이점이 있습니다.

 간경변성 복수 환자에서 이뇨제 사용 방법은 단독요법과 병합요법으로 나뉩니다. 단독요법은 알도스테론 길항제를 사용하는 방식으로, 루프이뇨제 단독요법은 알도스테론 길항제 단독 사용에 비해 이뇨 효과가 떨어지므로 권장되지 않습니다. 병합요법은 알도스테론 길항제와 루프이뇨제를 순차적으로 병합하거나 처음부터 함께 사용하는 방식입니다. 순차적 병합요법은 초기 복수 환자에서 spironolactone 단독 투여로 충분한 반응이 없거나 고칼륨혈증이 발생할 때 furosemide를 추가로 투여합니다. 알도스테론 길항제와 루프이뇨제를 처음부터 병합하는 경우에는 두 약제를 100:40의 비율로 투여하는데, 일반적으로 spironolactone 50~100mg과 furosemide 최대 160mg까지 병합 투여할 수 있습니다. 이뇨제 병합요법은 재발성 복수 환자에서 알도스테론 길항제 단독요법보다 복수 조절 속도가 빠르고 고칼륨혈증 발생 빈도가 낮다고 보고되었습니다.