간경변증 간성뇌증, 효과적인 치료법

 

1. 치료 목표

 

 간성뇌증은 조기 진단과 즉각적인 치료가 가장 중요합니다. 급성 간성뇌증의 경우 유발인자를 교정하고 간 기능을 개선하면 신경학적 증상이 가역적으로 완전히 없어질 수 있습니다. 하지만 만성 간성뇌증에서는 이러한 증상이 비가역적이거나 점차 진행할 수 있습니다. 간성뇌증 환자의 치료 목표는 의식 장애로 인한 이차적 신체 손상을 예방하고 환자의 의식 상태를 정상화하며, 재발을 방지하여 사회경제적 손실을 줄이고 환자의 예후와 삶의 질을 유지 또는 향상시키는 것입니다. 주요 치료 전략은 유발인자를 확인해 제거 또는 교정하는 것과 혈중 암모니아 수치를 낮추는 것입니다.

 의식 장애로 인한 낙상이나 기도 흡인에 의한 흡인성 폐렴 등의 이차적 신체 손상을 예방하기 위해 적절한 지지요법은 간성뇌증의 중증도와 무관하게 모든 단계에서 매우 중요합니다. 간성뇌증 환자는 유발인자의 제거 또는 교정만으로도 증상이 호전될 수 있으므로 이를 적극적으로 확인하여 제거해야 합니다.

 

2. 비약물치료

 과도한 단백질 섭취는 장내 세균에 의해 암모니아 형성을 증가시키므로 급성 간성뇌증 환자에게서는 단백질 섭취 제한이 효과적인 치료법입니다. 그러나 장기간 과도한 단백질 섭취 제한은 영양불량, 단백질 분해 대사의 증가, 간 기능 저하, 문맥전신션트 증가뿐 아니라 근육량 감소로 인해 암모니아 농도를 더욱 증가시키며 사망률을 높일 수 있습니다. 따라서 간성뇌증을 경험한 비대상성 간경변증 환자는 하루 1.2~1.5g/kg의 단백질 섭취가 권장됩니다. 간성혼수 초기에는 단백질 섭취를 가능한 제한하고, 회복기에는 임상 상태에 따라 점진적으로 증량하며 장기적인 단백 제한식은 권장되지 않습니다.

 식물성 단백질은 비흡수성 식이섬유가 위장관 운동을 빠르게 하고 장내 세균의 기질로 작용해 발효를 유발하여 장내 pH를 감소시키므로 간성뇌증을 유발하거나 악화시키지 않고 질소 평형을 유지하도록 돕는다는 보고가 있습니다. 그러나 장기적으로는 영양학적으로 우수한 동물성 단백질 공급이 간경변증 환자의 장기적인 예후에 유리할 수 있다는 연구 결과가 보고되어 있습니다. 따라서 식물성 단백질은 단백질 섭취로 인해 증상이 악화되는 환자에서 동물성 단백질의 대체제로 활용될 수 있습니다. 경구용 분지쇄아미노산(branched-chain amino acid)은 단백질 섭취로 인해 간성뇌증이 악화되거나 재발하는 경우 유용한 단백질 공급원이 될 수 있습니다.

 아연은 필수 미량원소로 아연 결핍 시 요소 회로 및 글루타민 합성효소의 작용이 저하될 수 있습니다. 간성뇌증 환자에서 아연 보충 요법의 명확한 효과는 확실하지 않지만, 아연 결핍이 간성뇌증의 유발인자가 될 수 있으므로 결핍 시 경구 보충이 도움이 될 수 있습니다. 아연의 하루 권장량은 성인 남성 11mg, 여성 8mg이며 zinc sulfate는 하루 600mg, zinc acetate는 220mg을 하루 두 번, 3개월간 투여합니다. 과량 복용 시 구역, 구토, 식욕 부진, 복통, 설사, 두통 등의 부작용이 나타날 수 있습니다.

 

3. 약물 치료

 Lactulose는 비흡수성 이당류로 70~90%의 환자에서 간성뇌증을 회복시키는 약물입니다. 소장에서 분해되지 않고 대장에 도달한 후 장내 세균에 의해 초산과 젖산 등의 단쇄유기산으로 분해되어 대장 내 pH를 낮춥니다. 대장의 산성도가 증가하면 암모니아가 비흡수성 암모늄 이온으로 전환되어 대장에서의 흡수가 감소하면서 혈중 암모니아 농도가 낮아집니다. 또한, 산성 환경은 암모니아 생성에 관여하는 세균의 생존을 어렵게 만들며, 암모니아를 생성하지 않는 Lactobacilli의 증가를 유도합니다. Lactulose는 삼투성설사를 통해 암모니아 흡수를 감소시키는 효과도 있습니다. 위약과 비교하여 간성뇌증의 증상 회복에 효과적이며 비용이 저렴하고 임상 경험이 풍부하여 간성뇌증의 일차 치료로 권장됩니다.

 Lactulose는 시럽 형태로 사용되며, 초기 용량으로 3045mL를 하루 2회 이상 투여하여 변을 볼 때까지 12시간 간격으로 복용합니다. 경구 투여가 어려운 중증 환자나 장폐색 및 장마비가 있는 경우에는 lactulose 300mL에 물 또는 생리식염수 700mL를 혼합하여 직장 정체 관장을 시행하며, 의식이 호전될 때까지 68시간 간격으로 반복합니다. 임상적 효과는 투여 후 12~48시간 이내에 나타나는 것이 일반적이고, 환자의 상태가 개선되면 묽은 변을 하루 2~3회 볼 수 있도록 용량을 조절하여 수주간 추가 투여합니다. Lactulose는 단맛, 장내 가스 증가, 구역, 구토, 설사 등 경미한 위장관 증상을 일으킬 수 있으며, 과량 복용 시 탈수와 전해질 이상을 초래하여 간성뇌증을 악화시킬 수 있으므로 환자나 보호자에게 용량 조절의 중요성을 교육하는 것이 필요합니다.

 Lactitol은 Lactulose와 유사한 효과를 보이며, 단맛이 덜하고 가스 형성이 적으며 휴대가 간편한 장점이 있습니다. 초기 용량으로 하루 0.75~1.05mL/kg을 식사와 함께 3회 복용하며 이후 2회의 부드러운 장운동이 유도되도록 용량을 조절합니다.

 항생제는 요소 생성 세균에 작용하여 장내 암모니아 형성을 줄임으로써 간성뇌증을 호전시키는 약물입니다. 일반적으로 이당류에 충분한 반응이 없거나 이당류 사용이 어려운 경우 추가로 사용됩니다. Rifaximin은 rifamycin의 비흡수성 유도체로 간성뇌증 치료에서 가장 선호되는 항생제로, DNA 의존 RNA 중합효소에 결합하여 RNA 합성을 억제하며 호기성 및 혐기성 그람양성 및 음성균에 대한 광범위한 항균력을 보입니다. 장에서 거의 흡수되지 않아 장관 내 높은 농도를 유지하며 활성화된 상태로 대변으로 배설되고, 일반적으로 하루 1,200mg을 23회로 나누어 13주간 경구 투여합니다.

 Neomycin은 오랫동안 간성뇌증 치료에 사용된 약물이나 임상 연구 결과가 일관되지 않으며 장기 복용 시 비가역적인 이독성과 신독성을 유발할 수 있습니다. 최근에는 일차 선택 항생제로 사용되지 않으며, Rifaximin 사용이 불가능한 경우에만 고려됩니다. 경구 투여 용량은 500mg을 하루 3회 또는 1.0g을 하루 2회, 56일간이고 투여량 중 15% 정도가 흡수되며 현재 국내에서는 생산되지 않습니다. Metronidazole은 말초 신경 장애 등의 이상 반응을 유발할 수 있어 최근에는 간성뇌증 치료에 사용이 권장되지 않습니다.