간경변증 정맥류, 효과적인 치료법

 급성 정맥류 출혈이 발생하면 적절한 수액 공급과 농축 적혈구 수혈을 통해 혈류역학적 상태를 안정시키는 것이 중요합니다. 혈중 헤모글로빈 수치는 약 7~9g/dL로 유지하는 것을 목표로 하며, 과도한 수액 요법이나 수혈은 문맥압을 상승시켜 정맥류 출혈 위험을 증가시킬 수 있으므로 주의가 필요합니다. 출혈 환자는 반사기능이 저하될 수 있으므로 기도 보호를 통해 흡인을 예방하는 것도 필수적입니다. 정맥류 출혈 발생 시 혈관수축제와 내시경 치료가 일차 치료로 권장됩니다.

 급성 정맥류 출혈 치료에 사용되는 약물로는 혈관수축작용을 가진 vasopressin과 somatostatin, 그리고 이들의 합성 유사체들이 있습니다. 이러한 약물들은 내장혈관 수축을 통해 문맥혈류를 감소시키고 문맥압을 낮춰 출혈을 조절합니다. 혈관수축제는 출혈을 완전히 멈추지는 못하나 내시경 치료가 가능할 정도로 출혈량을 감소시켜 사망률을 낮춥니다. Terlipressin, somatostatin, octreotide는 급성 정맥류 출혈 조절 및 생존율 개선 효과에 차이가 없으므로 이 중 하나를 선택하여 투여할 수 있습니다.

 

1. 혈관 수축제

 Vasopressin은 장간막 세동맥을 수축시켜 간문맥 혈류량을 감소시키며 문맥압을 낮춰 출혈을 조절합니다. 그러나 vasopressin은 비선택적인 전신 혈관 수축작용으로 인해 고혈압, 뇌 또는 장의 허혈, 심근경색, 부정맥 등 심각한 이상반응을 일으킬 수 있습니다. 이러한 이유로 vasopressin은 급성 정맥류 출혈에서 거의 사용되지 않으며, 일차 약물로 권장되지 않습니다. Vasopressin 사용이 불가피할 경우 초기용량으로 0.4U를 정맥 주사한 후 0.4~1.0 U/min의 속도로 정맥 내 주입합니다. Vasopressin은 반드시 nitroglycerin 정맥 주사와 함께 투여하며, nitroglycerin은 10~50μg/min으로 시작해 수축기 혈압이 90mmHg 이상 유지되도록 조정하며 최대 400μg/min까지 투여할 수 있습니다.

 Terlipressin은 tryglycyl-lysine vasopressin이라고도 불리는 vasopressin의 합성 유사체입니다. 체내 효소에 의해 glycyl 잔기가 분해되면서 lysine vasopressin으로 변환되며, 반감기가 길어 4시간마다 정맥 주사로 투여할 수 있습니다. Vasopressin에 비해 이상반응이 적게 나타나는 것이 특징이고, Terlipressin은 octreotide 및 somatostatin, 내시경 치료와 비교하여 급성 출혈 치료에서 유사한 효과를 보이며, 메타분석에서 위약 대비 사망률을 약 34% 감소시키는 것으로 보고됩니다. 특히 terlipressin은 octreotide에 비해 문맥압 및 문맥혈류 감소 효과가 지속해서 나타납니다. 초기 용량은 2mg씩 4시간 간격으로 정맥 주사하며, 출혈이 조절되면 용량을 1mg으로 줄여 4시간 간격으로 투여합니다. Terlipressin은 저나트륨혈증을 일으킬 수 있으므로 투여 중 혈청 나트륨 농도를 지속해서 모니터링해야 합니다.

 Somatostatin은 14개의 아미노산으로 이루어진 물질이며, 급성 정맥류 출혈 치료에 효과적으로 활용됩니다. Somatostatin의 반감기는 약 1분으로 매우 짧기 때문에 지속적인 정맥 내 주입이 필요합니다. Octreotide는 somatostatin의 합성 유사체로 반감기가 10~20분으로 더 길어 정맥 내 주입뿐만 아니라 피하 주사로도 투여할 수 있습니다. Somatostatin과 octreotide는 직접적인 혈관 수축 작용을 나타내지 않고, 혈관 확장 작용을 하는 글루카곤, 칼시토닌 유전자 관련 펩티드(calcitonin gene-related peptide), substance P 등의 장관 펩티드를 억제하여 간접적으로 내장 혈관을 수축시키고 문맥 혈류량을 감소시킵니다.

 Somatostatin과 octreotide는 vasopressin과 달리 선택적으로 내장 혈관을 수축시키기 때문에 전신적인 혈관 수축과 이에 따른 혈압 상승은 발생하지 않습니다. Somatostatin과 octreotide의 효과는 위약이나 vasopressin보다 우수하고 내시경 경화 요법(endoscopic injection sclerotherapy, EIS)과 유사한 것으로 알려져 있습니다. 그러나 환자의 사망률에 대한 효과는 명확히 확립되지 않았습니다. Somatostatin은 초기 정맥 주사로 250μg을 투여한 후 250~500μg/hr로 지속 정맥 내 주입해야 하고, Octreotide는 초기 50μg을 정맥 주사한 후 50μg/hr로 지속 정맥 내 주입하며 일반적으로 25일간 사용합니다.

 

2. 내시경 치료

 적절한 혈액 소생으로 환자의 혈역학적 상태가 안정되면 위장관 출혈의 원인을 규명하기 위해 신속하게 내시경 검사를 실시해야 합니다. 급성 정맥류 출혈의 경우 내시경 치료가 일차적으로 선호되며, 진단과 치료를 동시에 수행할 수 있는 장점이 있습니다. 내시경 치료 방법으로는 내시경 경화 요법과 내시경 정맥류 결찰술(endoscopic variceal ligation, EVL)의 두 가지 방식이 있습니다.

 내시경 경화 요법은 내시경을 통해 경화제를 13mL 정도 혈관 내 또는 혈관 주변에 직접 주사하여 지혈하는 방법입니다. 경화제가 주입되면 강력한 염증 반응으로 혈전이 형성되어 25분 이내에 지혈이 이루어지며 며칠 후 혈관이 영구적으로 파괴되면서 출혈이 멈추게 됩니다. 경화제로는 5% sodium morrhuate, ethanolamine oleate, sodium tetradecyl sulfate 등이 사용됩니다. 경화 요법은 경화제의 종류, 주입 부위, 사용량, 시행 횟수에 따라 효과가 달라질 수 있으나, 일반적으로 약 95%의 환자에서 즉각적인 지혈 효과를 나타냅니다. 그러나 모든 출혈 부위를 지혈하기 위해 여러 번 반복 시행해야 하며, 재출혈 빈도가 약 50%로 높은 편입니다.

 내시경 정맥류 결찰술은 내시경을 사용하여 정맥류를 작은 고무 밴드로 묶어 출혈을 막는 방법입니다. 일반적으로 정맥류가 거의 사라질 때까지 2주 간격으로 3~5회 시술이 반복됩니다. 급성 출혈에 대한 지혈 효과는 70~100%이며, 약 10명 중 한 명은 첫 치료 후 10일 이내에 재출혈이 발생합니다. 내시경 정맥류 결찰술의 급성 출혈 조절 효과는 경화 요법과 유사하지만, 재출혈 발생률, 사망률, 치료 관련 합병증 빈도는 경화 요법보다 낮기 때문에 정맥류 결찰술이 일차 치료로 권장됩니다.