심부전 치료의 목표와 단계별 접근법

서론

심부전은 심장의 기능이 저하되어 신체가 필요로 하는 혈액을 충분히 공급하지 못하는 만성 질환입니다. 이로 인해 피로, 호흡곤란, 부종 등의 증상이 나타나며, 적절한 치료가 이루어지지 않으면 환자의 삶의 질이 크게 저하되고 사망률이 증가할 수 있습니다. 따라서 심부전 치료의 궁극적인 목표는 증상을 완화하고 질병의 진행을 늦추며, 환자의 생존율을 높이는 데 있습니다. 이를 위해 심부전의 진행 정도에 따라 단계별로 적절한 치료 전략이 필요하며, 약물 요법뿐만 아니라 생활 습관 개선과 비약물적 치료가 함께 병행되어야 합니다. 본 글에서는 심부전 치료의 주요 목표와 단계별 접근법을 살펴보고, 효과적인 치료 방안을 제시하고자 합니다.

 

A, B, C, D단계

 

1. 치료의 목표

심부전 치료의 궁극적인 목표는 환자의 삶의 질을 향상시키고, 증상을 완화하며, 입원율을 낮추고, 질병의 진행 속도를 줄이며, 생존율을 높이는 것입니다. 이러한 목표는 여전히 중요하지만, 심부전의 진행을 유발하는 위험 요소를 파악하고 질병의 진행 과정을 이해함으로써 그 진행을 차단하는 것 또한 중요한 목표라고 할 수 있습다.

 

2. 치료의 일반 접근방법

심부전은 복합적인 질환이므로, 정확한 진단과 확인이 필요하며, 위험 인자(예: 당뇨, 고혈압, 관상동맥질환)의 치료, 악화 요인(예: NSAIDs)의 제거 및 최소화, 그리고 적절한 약물 및 비약물적 치료를 포함한 포괄적인 치료 접근이 요구됩니다.
만성 심부전 치료의 첫 단계는 병인과 악화 요인을 규명하는 것인데, 빈혈이나 갑상샘 항진증과 같은 기저 질환을 치료하면 심부전 자체에 대한 치료가 불필요할 수도 있습니다. 판막성 질환이 있는 경우, 판막 교체나 수리를 통해 유의미한 치료 효과를 얻을 수 있으며, 관상동맥 질환 환자에서는 혈관 재형성 및 허혈 예방 치료가 심부전 증상을 개선하는 데 도움이 됩니다. 심부전을 악화시키는 약물은 가능한 한 중단해야 합니다.
신체 활동 제한은 심장 부담을 줄여주기 때문에 급성 울혈성 증상이 있는 모든 환자에게 권장됩니다. 그러나 증상이 안정되고 체액 저류가 감소하면 신체 활동을 제한할 필요가 없습니다. 실제로, 현재 치료 지침에서는 적절한 운동 프로그램이 안정적인 심부전 환자의 운동 저항성을 증가시키고 기능을 향상시켜 심부전 진행을 늦출 수 있다고 명시하고 있습니다.
심부전에서 주요한 보상 기전 중 하나는 수분과 나트륨 저류이므로, 수분 및 식염 섭취를 제한하는 것은 중요한 비약물적 치료 방법입니다. 수분 섭취는 하루 최대 2L까지 제한하며, 식염 섭취는 하루 1.5~2g 이내로 조절해야 합니다. 따라서 음식에 소금을 추가하지 않거나 염분이 많은 음식을 피하는 것이 필요합니다. 그러나 과도한 식염 제한은 음식의 기호도를 떨어뜨려 식사 불이행 및 영양 불균형을 초래할 수 있으므로 대부분의 심부전 환자에게는 권장되지 않습니다. 또한, 강력한 이뇨제를 사용할 경우, 일반적으로 엄격한 식염 제한이 필요하지 않습니다.
모든 심부전 환자에게 식염 및 수분 제한이 필요하지만, 질병의 진행을 늦추고 생존율을 높이며 증상을 개선하기 위해서는 반드시 약물 치료가 병행되어야 합니다. 따라서 수축성 심부전 환자는 앞서 언급한 비약물적 치료뿐만 아니라 약물 치료도 함께 받아야 합니다.
현재 ACC/AHA 치료 지침에서는 심부전을 네 가지 단계로 구분하고 있으며, 이러한 단계적 구분은 질병의 진행적 특성을 반영하며, 심부전의 진행을 늦추거나 억제하는 치료 목표를 강조하고 있습니다.

 

3. 단계별 심부전 치료

가. A단계 심부전 치료
A단계 환자는 심장 구조 이상이나 증상은 없지만, 심부전 발병 위험이 높은 위험 인자를 가지고 있습니다. 따라서 이러한 위험 인자를 식별하고 조절하여 구조적 심장 질환이나 심부전으로 진행하는 것을 예방하는 것이 중요합니다. 대표적인 위험 인자로는 고혈압, 당뇨, 관상동맥 질환이 있으며, 이러한 요인들은 단독으로도 심부전 위험을 높일 뿐만 아니라, 여러 요인이 함께 존재할 경우 상승 작용을 일으켜 심부전 발생을 더욱 가속화할 수 있습니다.

고혈압은 박출률 보존 심부전과 박출률 감소 심부전의 공통 위험 인자로, 효과적인 혈압 조절을 통해 심부전 위험을 최대 50%까지 낮출 수 있습니다. 따라서 고혈압 치료는 필수적입니다. 또한, 혈당 조절은 말초 장기 손상을 방지하는 동시에 심부전 위험을 줄이는 데 기여합니다. 관상동맥 질환의 관리 역시 중요하며, 금연과 고지혈증 조절이 필요합니다.

고혈압 치료제는 환자의 동반 질환(예: 당뇨, 관상동맥 질환 등)에 따라 가이드라인을 참고하여 선택할 수 있습니다. 이뇨제를 포함한 항고혈압제 치료는 심부전 예방에 효과적이며, 안지오텐신 전환효소 억제제, 안지오텐신 수용체 길항제, 베타차단제도 유용합니다. 죽상경화증 환자는 심부전 발생 위험이 높으므로 혈관 위험 인자를 적극적으로 관리하고, 스타틴 계열 약물로 고지혈증을 치료해야 합니다.

비만과 과체중은 심부전 발병 위험을 증가시키며, 당뇨 여부와 관계없이 인슐린 저항성도 중요한 위험 인자로 작용합니다. 고혈당 관리가 심부전의 근본적인 위험을 줄이지는 않지만, 심부전 환자에서는 혈당 조절이 더욱 중요합니다. 또한, 안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신 수용체 길항제는 심부전 위험뿐만 아니라 신장 기능 저하 위험도 낮출 수 있습니다.

최근 연구에 따르면, 심부전은 예방이 가능한 질환이며, 체중 조절, 운동, 금연, 금주, 과일과 채소 섭취가 심부전 발생 위험을 낮추는 것으로 보고되었습니다.

 

나. B단계 심부전 치료
B단계 환자는 심장 구조 이상이 존재하지만, 심부전 증상이 나타나지 않은 상태입니다. 이 단계에는 좌심실 비대 또는 섬유화, 심근 경색 기왕력, 판막 질환, 좌심실 수축 기능 저하 등이 포함됩니다. 이러한 환자들은 심부전으로 진행할 위험이 있으므로, 추가적인 손상 및 심장 개조 과정을 늦추는 것을 목표로 치료해야 합니다.

심근 경색 병력이 있는 환자는 박출률과 관계없이 안지오텐신 전환효소 억제제 또는 안지오텐신 수용체 길항제와 함께 베타차단제를 병용해야 합니다. 또한, 스타틴 계열 약물을 사용하여 심부전을 예방하고, 혈압을 철저히 조절해야 합니다.

박출률이 감소된 환자는 심근 경색 여부와 관계없이 안지오텐신 전환효소 억제제 또는 안지오텐신 수용체 길항제와 베타차단제를 모두 사용해야 합니다. 안지오텐신 수용체 길항제는 안지오텐신 전환효소 억제제에 내성이 있는 환자에게 효과적인 대체제가 될 수 있습니다.

 

다. C단계 심부전 치료
C단계 심부전 환자는 심장 구조 이상이 있으며, 현재 심부전 증상이 있거나 과거에 증상을 경험한 적이 있는 상태입니다. C단계 환자는 증상의 정도에 따라 NYHA 기준에 따라 1~4단계로 구분됩니다.

대부분의 C단계 환자는 금기사항이 없다면 안지오텐신 전환효소 억제제 또는 안지오텐신 수용체 길항제를 사용해야 합니다. 이러한 약물로 안정적으로 치료 중인 경우, 사망률과 이환률 감소를 위해 angiotensin-receptor neprilysin inhibitor (ARNI)로 변경하는 것이 2016년 ACC/AHA 심부전 가이드라인 개정판 및 2018년 국내 만성 심부전 진료지침 업데이트판에서 권장됩니다. 이러한 약물은 심부전 진행을 늦추고, 사망률과 이환률을 감소시키며, 증상을 개선하는 효과가 입증되었습니다.

또한, 알도스테론 수용체 길항제, ivabradine, hydralazine-isosorbide dinitrate 등의 약물은 특정 환자에서 사용될 수 있습니다. 비약물 치료로는 삽입형 심장 제세동기(implantable cardiac defibrillator, ICD) 또는 심장 재동기화 치료(cardiac resynchronization therapy, CRT)가 권장됩니다.

식염 섭취 제한, 체중 관리, 독감 및 폐렴 예방 접종, 적절한 신체 활동, 심부전을 악화시키는 약물 회피 등의 일반적인 관리도 중요합니다. 최근 연구에 따르면, 환자의 철저한 추적 관찰과 식이 및 약물 복용 순응도를 높이는 환자 상담이 질환 악화를 예방하고 입원율을 낮추는 데 도움이 되는 것으로 나타났습니다.

좌심실 기능이 보존된 C단계 환자는 수분 저류 증상을 완화하기 위해 이뇨제를 사용할 수 있으며, 고혈압 관리를 위해 안지오텐신 전환효소 억제제, 안지오텐신 수용체 길항제, 베타차단제 등의 사용이 권장됩니다.

 

라. D단계 심부전 치료
D단계 환자는 최대한의 치료에도 불구하고 증상이 지속적으로 나타나며, 휴식 중에도 증상이 있는 상태입니다. 이들은 반복적인 입원을 경험하거나, 특별한 치료 없이 퇴원이 어려운 경우가 많습니다. D단계는 심부전의 가장 진행된 형태로, A~C단계에서의 치료 외에도 기계적 순환 보조 장치, 지속적인 수축 촉진 치료, 심장 이식과 같은 특수한 치료가 필요합니다.

새로운 지속혈류 좌심실 보조 장치는 기존의 박동 혈류 장치보다 부작용이 적으며, 치료 결과도 개선됩니다. 환자의 체액 조절이 중요하므로 나트륨과 수분 섭취 제한이 도움이 될 수 있습니다. 또한, 고용량 이뇨제나 초여과 같은 기계적 수분 제거 장치가 필요할 수 있습니다.

D단계 환자는 신경호르몬 활성도가 높아 순환 균형이 유지되고 있으므로, 안지오텐신 전환효소 억제제 및 베타차단제에 대한 내성이 낮습니다. 따라서 저용량으로 시작하여 점진적으로 증량하며 면밀한 모니터링이 필요합니다.

 

결론

심부전은 단순한 심장 기능 저하가 아닌, 여러 위험 요인이 복합적으로 작용하는 질환입니다. 따라서 치료 목표는 단순한 증상 조절을 넘어 질병의 진행을 늦추고, 환자의 생존율을 향상시키는 데 초점을 맞춰야 합니다. A단계에서 위험 인자를 관리하는 예방적 치료부터, D단계에서의 적극적인 치료까지 각 단계에 맞는 적절한 접근이 필요합니다. 또한, 약물 치료와 함께 생활 습관 조절, 식이 관리, 규칙적인 운동 등의 비약물적 치료가 병행될 때 치료 효과가 극대화될 수 있습니다. 심부전 치료는 환자의 상태에 따라 맞춤형으로 진행되어야 하며, 꾸준한 관리와 의료진과의 협력이 중요합니다. 이를 통해 심부전 환자의 삶의 질을 향상시키고, 보다 건강한 생활을 유지할 수 있도록 하는 것이 최종적인 목표입니다.