심부전 치료: 비약물요법과 약물요법의 최신 가이드라인

서론

심부전은 심장의 기능 저하로 인해 신체 조직에 충분한 혈액을 공급하지 못하는 질환으로, 적절한 치료가 없다면 심각한 합병증과 사망 위험을 초래할 수 있습니다. 심부전 치료는 크게 비약물요법과 약물요법으로 나뉘며, 최근 연구를 통해 다양한 치료법의 효과가 입증되고 있습니다. 비약물요법으로는 삽입형 심장제세동기(ICD)와 심장재동기화치료(CRT)가 있으며, 이는 심부전 환자의 생존율과 삶의 질을 향상시키는 데 중요한 역할을 합니다. 한편, 약물요법에서는 안지오텐신 전환효소 억제제가 심부전 환자의 증상 개선과 사망률 감소에 효과적인 것으로 보고되었습니다. 본 글에서는 심부전 치료의 주요 방법을 최신 연구 결과와 함께 살펴보고, 효과적인 치료 전략을 제시하고자 합니다.

 

치료 가이드라인

 

비약물요법

갑작스러운 심장 사망의 주요 원인은 부정맥으로 인한 사망과 진행성 펌프 부전으로 인한 사망, 두 가지로 나뉩니다. 부정맥으로 인한 사망은 안정적인 상태의 환자가 심혈관 허탈(collapse)이 시작된 후 1시간 이내에 사망하는 경우로 정의되며, 진행성 펌프 부전으로 인한 사망은 증상이나 혈역학적 악화로 정의됩니다. 일반적으로 초기 단계의 심부전에서는 급사의 발생 빈도가 높지만, 진행성 심부전에서는 수축 기능의 저하로 인한 사망이 더 자주 발생합니다. 이소성 박동(ectopic beats)이 심각한 부정맥이나 급사의 위험성을 증가시키는지는 명확히 밝혀지지 않았으나, 이러한 환자들에게서 심실 전위(ectopy)가 자주 관찰됩니다.

삽입형 심장제세동기(implantable cardioverter-defibrillator, ICD)는 amiodarone과 비교하여 급사를 예방하는 효과가 입증되었습니다. 이에 따라 ACC/AHA 가이드라인과 2018년 만성심부전 진료지침 업데이트에서는 좌심실 박출량이 낮거나 증상을 동반한 심부전 환자의 생존율을 높이기 위해 ICD 사용을 권장합니다.

최근 연구에 따르면, 심장재동기화 치료(cardiac resynchronization therapy, CRT)는 수축성 심부전에 효과적인 치료법으로 보고되었습니다. 좌심실의 전기 활성 지연은 중등도 또는 중증의 수축성 심부전 환자의 약 3분의 1에서 나타납니다. 정상적으로 좌심실과 우심실은 동시에 수축하지만, 이러한 지연은 심실의 비동시성 수축(asynchronous contraction)을 초래하여 심부전 환자에서 혈역학적 이상을 유발합니다. 양심실 박동조율기(biventricular pacemaker) 삽입을 통해 심실의 동시 수축을 회복할 수 있으며, 이에 따라 심실 수축과 혈류역학이 개선됩니다.

심장재동기화 치료는 운동 능력, NYHA 단계, 삶의 질, 혈류역학적 기능, 입원률 및 사망률을 개선하는 것으로 알려져 있습니다. 또한, 조기 시행 시 심장 역개조(reverse remodeling)와 관련이 있는 것으로 보고되었습니다. 그러나 1년 이상의 생존이 예상되는 환자에게 CRT를 권장합니다.

 

안지오텐신 전환효소 억제제

안지오텐신 전환효소 억제제는 심부전 치료에서 핵심적인 역할을 하는 약물입니다. 이 약물은 안지오텐신 전환효소가 안지오텐신 Ⅰ을 안지오텐신 Ⅱ로 전환하는 과정을 차단하여 안지오텐신 Ⅱ와 알도스테론의 생성을 감소시킵니다. 이를 통해 심실 개조, 심근 섬유화, 심근세포 자멸사, 심실 비대, 노르에피네프린 분비, 혈관 수축, 나트륨 및 수분 저류 등의 부정적인 영향을 줄일 수 있습니다.

또한, 안지오텐신 전환효소 억제제는 안지오텐신 Ⅱ로 인한 심근 기능 악화를 억제하는 중요한 역할을 합니다. 안지오텐신 전환효소에 의해 분해되는 내인성 혈관 이완제인 브래디키닌(bradykinin)의 수치를 증가시키며, 혈관 이완성 프로스타글란딘(prostaglandin)과 히스타민(histamine) 분비도 증가시킵니다. 브래디키닌과 프로스타글란딘의 정확한 작용 기전은 명확하지 않지만, 안지오텐신 Ⅱ와 알도스테론 수치가 치료 전 수준으로 회복되더라도 안지오텐신 전환효소 억제제의 임상적 효과가 지속된다는 점에서 매우 중요한 역할을 한다고 볼 수 있습니다.

안지오텐신 전환효소 억제제가 심부전 환자의 혈역학적 상태, 임상적 증상 및 증상 개선에 긍정적인 영향을 미친다는 사실은 수많은 위약 대조 임상 시험을 통해 입증되었습니다. 장기간 사용 시, 심박출지수(cardiac index), 심장 박동 지수(stroke work index), 일회 박출량 지수(stroke volume index)가 증가하며, 좌심실 충만 압력, 전신 혈관 저항(systemic vascular resistance, SVR), 평균 동맥압(mean arterial pressure, MAP), 심박수가 유의미하게 감소합니다. 또한, 임상적 상태, 기능적 분류, 운동 내성 및 좌심실 크기에서도 긍정적인 효과가 나타납니다. 위약군과 비교했을 때, 안지오텐신 전환효소 억제제를 투여받은 환자군에서 치료 실패율, 입원율, 이뇨제 사용 증가율이 더 낮게 나타났습니다.

특히, 혈중 레닌 활성도가 높은 환자에서 안지오텐신 전환효소 억제제의 반응이 더 크게 나타났습니다. 그러나 장기적인 혈역학적 효과 및 임상적 효과는 초기 레닌 활성도나 첫 투여 후 반응만으로는 예측할 수 없습니다.

안지오텐신 전환효소 억제제가 사망률을 감소시킨다는 점도 다양한 연구에서 확인되었습니다. 위약군과 비교하여 사망률을 20~30%까지 감소시킬 수 있는 것으로 보고되었으며, 생존율 향상뿐만 아니라 사망 위험과 입원율도 줄어들었습니다. 또한, 심부전 진행 속도를 늦추고 재발성 심근경색 발생률도 감소시킵니다. 이와 같은 치료 효과는 심부전의 원인이 허혈성이든 비허혈성이든 관계없이, 경도에서 중증도 증상을 가진 모든 환자에게 나타납니다.

Enalapril은 심부전 악화로 인한 입원율을 감소시키는 것으로 확인되었습니다. 또한, 확립된 죽상경화 혈관 질환(관상동맥, 뇌혈관, 말초혈관 질환)을 가진 환자에서 안지오텐신 전환효소 억제제는 심부전 발생 위험, 당뇨, 심혈관 사망률, 전체 사망률, 심근경색 및 뇌졸중 발생률을 낮추는 효과가 있습니다.

이러한 효과에도 불구하고 심부전 치료에서 안지오텐신 전환효소 억제제가 충분히 활용되지 않거나, 저용량으로 투여되는 문제가 있습니다. 특히, 신부전이나 저혈압을 동반한 환자에서 안전성과 부작용에 대한 우려로 인해 적절한 용량이 투여되지 않는 경우가 많습니다. 그러나 심부전 환자의 25~50%는 신부전을 동반하며, 신부전이 사망률 증가와 관련이 있는 만큼 안지오텐신 전환효소 억제제의 적절한 사용이 중요합니다. 최근 연구에서는 신부전 환자에서도 안지오텐신 전환효소 억제제가 더욱 효과적일 수 있다고 보고되었습니다. 또한, 심부전 환자 상당수가 당뇨, 고혈압, 심근경색 병력을 가진 경우가 많아, 신부전을 이유로 안지오텐신 전환효소 억제제를 금기하는 것은 바람직하지 않습니다. 다만, 이러한 환자들은 신기능과 고칼륨혈증 여부를 주의 깊게 모니터링해야 합니다.

안지오텐신 전환효소 억제제의 적절한 용량 설정도 중요한 임상적 과제입니다. 임상 연구에서는 목표 용량까지 증량하는 방식으로 치료가 이루어졌으며, 치료 반응보다는 목표 용량 도달 여부가 더 중요하게 고려되었습니다. 심부전에서 용량 의존적인 효과는 제한적이지만, 고용량에서 입원율 감소 효과가 관찰되었습니다. 그러나 저용량과 고용량 투여군 간의 사망률 차이는 명확하지 않았습니다.

결론적으로, 안지오텐신 전환효소 억제제는 심부전 환자의 증상 개선, 질병 악화 방지, 사망률 감소에 효과적인 약물입니다. 따라서, 좌심실 기능 이상이 있는 모든 환자는 금기 사항이 없거나 내약성이 있는 경우, 증상의 유무와 관계없이 안지오텐신 전환효소 억제제를 사용해야 합니다.

 

결론

심부전 치료는 비약물적 접근과 약물적 접근을 병행하여 최적의 치료 효과를 얻는 것이 중요하다. 삽입형 심장제세동기와 심장재동기화치료는 특정 심부전 환자에서 생존율을 높이고 증상을 개선하는 효과를 보이며, 약물요법에서는 안지오텐신 전환효소 억제제가 증상 조절과 사망률 감소에 기여한다. 그러나 일부 환자에서는 부작용이나 금기사항으로 인해 치료 선택이 제한될 수 있으므로, 개인별 맞춤 치료가 필수적이다. 심부전 관리의 핵심은 조기 진단과 지속적인 치료이며, 최신 연구 결과를 반영한 치료법을 적용하는 것이 환자의 삶의 질을 향상시키는 데 중요한 역할을 한다.