C형바이러스간염의 개별 약제 특징

Ribavirin은 DAA 병합요법만으로 SVR에 도달하지 못할 경우 추가하여 사용하거나 peg-interferon과 병합요법으로 사용되는 약물이다. Ribavirin은 용혈성 빈혈을 야기할 수 있으므로 정기적으로 혈액 검사를 시행해야 한다. 기형 유발 위험이 있어 임부에게는 사용이 금지되며, 임신위험 카테고리 X에 해당한다. 비대상성 간경변증에는 금기이지만, DAA와 병용할 경우 저용량으로 비대상성 간경변증이 있는 C형간염 치료에 사용할 수 있다. 용량은 체중, 유전자형, 간경변증 여부에 따라 결정되며, 저용량으로는 600mg/day, 일반적으로는 1,000mg/day 또는 1,200mg/day가 사용된다. 기타 이상반응으로 불면증, 우울증, 자살 시도 등이 보고된다. 빈혈이 심하거나(혈색소 <8.5g/dL), 중증 신장애(크레아티닌 청소율 < 50mL/min)가 있는 경우 치료를 중단하거나 시작하지 않는다. 치료 도중 혈색소가 10g/dL 아래로 떨어질 경우 용량을 줄인다.

DAA 제제는 일반적으로 내약성이 좋은 약물이다. 임상시험에서 약물 이상반응으로 인해 투약을 중지한 사례는 1% 미만이다. 가장 흔한 이상반응으로 피로감, 두통, 오심이 보고되었다. Elbasvir/grazoprevir 투여 중 일시적인 ALT 상승이 관찰되었으며, 평균 발생 시기는 치료 시작 후 10주였다. ALT 상승은 정상상한치의 5배 이상으로 나타나는 경우도 있었으나, 대부분 치료를 지속하는 동안 저절로 개선되었으며 0.18%의 환자만 치료를 중단하였다.

DAA 제제는 CYP 효소, P-당단백질, BCRP, OATP와 같은 수송체의 기질이거나 억제제로 다양한 약물상호작용이 있다. 특히 cyclosporine과 같은 면역억제제, carbamazepine과 같은 뇌전증 치료제, statin 계열 약물, HIV 치료에 사용하는 항바이러스제와 병용 시 주의가 필요하다. Sofosbuvir는 amiodarone 복용 환자에서 심각한 서맥을 유발한 사례가 보고되었으며, 이는 약물 상호작용에 기인한다. 2015년 미국 FDA 안전성 자료에 따르면 9건의 이상반응이 보고되었으며, 이 중 1건은 치명적이었다. Sofosbuvir 기반 레지멘을 시작할 경우 amiodarone 복용 중인 환자는 DAA 치료 기간 동안 amiodarone 복용을 중단해야 하며, amiodarone의 반감기가 길기 때문에 치료 시작 최소 6개월 전부터 복용을 중단하는 것이 권장된다.

DAA 레지멘을 선택할 때 환자가 복용 중인 약물에 대한 약물상호작용을 반드시 확인해야 한다. 병용이 금기인 경우 대체 약물을 투여하여야 하며, 상호작용 확인을 위해 다양한 도구가 활용된다. 특히 간염 치료 항바이러스제의 약물 상호작용 확인에 University of Liverpool 누리집이 유용하다.

비대상성 간경변증(CTP 분류 B 또는 C)이 있는 환자는 전문가의 진료가 필요하며, 간이식을 시행해야 한다. 간이식 대기 시간이 6개월을 초과하거나 간이식을 받을 수 없는 경우에는 약물치료를 시작한다. 국내에서 비대상성 간경변증 환자의 HCV 감염 치료에 허가된 DAA 제제는 ledipasvir/sofosbuvir + ribavirin 병합요법이며, 치료 기간은 12주이다. 이 레지멘은 유전자 1형에만 허가되었으나, 대한간학회와 AASLD-IDSA 가이드라인에서는 유전자 4형, 5형, 6형에도 사용을 권장한다. Ribavirin이 금기인 경우에는 ledipasvir/sofosbuvir 병합요법으로 24주간 치료한다.

DAA 복합제 치료 시 약물 효과 평가는 치료 종료 후 12주 또는 24주에 HCV RNA 검사를 통해 이루어진다. HCV RNA가 검출되지 않으면 SVR에 도달한 것으로 간주하여 완치로 판단한다. 알코올 중독, 비만, 제2형 당뇨병 등 간질환 위험 요인이 있는 경우 정기적인 간질환 추적 관찰이 필요하다. 진행된 간경변증(METAVIR score F3) 또는 간경변증(METAVIR score 4)이 있는 환자는 SVR에 도달한 후에도 간세포암종 감시가 필요하므로 초음파 검사를 평생 6개월마다 시행한다. C형간염 치료 후 완치 판정을 받더라도 재감염 가능성이 있으며, 재감염 시 약물 치료가 필요하다. 주사용 마약중독자나 남성 동성애자 같은 고위험군에서 재감염 빈도가 높은 것으로 보고되므로 모든 완치 환자는 재감염 예방 교육을 받아야 한다. 위험 수준 이상의 음주(Audit-C score >4)를 하는 환자에서는 SVR 도달률이 약간 감소하므로 과도한 음주 환자에 대한 추가 지원이 필요하다.

DAA 제제는 내약성이 비교적 좋은 편이다. ALT 검사는 치료 시작 전, 치료 종료 후 12주 또는 24주에 실시하며, 간독성이 의심되는 증상이 있는 경우에도 검사를 시행한다. 치료 도중 ALT가 정상 상한치의 10배 이상 증가하면 치료를 일시 중지한다. Sofosbuvir를 투여받는 eGFR 감소 환자는 매달 신기능 검사를 시행한다. 정기적인 추적 관찰 시 약물 상호작용 여부를 확인하며, 병용 투여가 권장되지 않는 약물은 HCV 간염 치료 기간 동안 투여를 중단하거나 약물 상호작용이 적은 레지멘으로 변경한다. Ribavirin을 복용하는 환자는 치료 시작 전에 임신 여부를 확인하며, 임신 가능한 여성이 복용하는 경우 배우자도 치료 도중과 치료 후 6개월까지 피임해야 한다. 용혈성 빈혈 모니터링을 위해 혈색소 검사는 치료 시작 전, 치료 후 2주, 4주, 이후 4~8주 간격으로 시행한다.