급성 췌장염, 이런 증상이 위험하다!

1. 증상

 

 급성췌장염은 대부분 경증의 경과를 보이며 수일 이내에 저절로 회복되기도 합니다. 그러나 일부 환자는 중증의 임상 경과를 보이며 치명적인 국소 및 전신적 합병증이 발생할 수 있습니다. 급성췌장염 환자의 약 90%가 급격히 악화되는 지속적인 복통을 경험하며, 오심, 구토, 발열, 등 쪽의 격렬한 통증을 보이는 경우가 흔합니다. 복통은 똑바로 누웠을 때 심해지지만 상체를 구부리거나 무릎을 굽히면 호전되는 양상을 보입니다.

 중증도가 높은 경우 호흡곤란, 의식장애, 쇼크, 출혈, 심와부 압통이 나타날 수 있으며 시간이 지나면서 복막 자극 증상, 근성 방어, 마비성 장폐색으로 인한 고창증 등이 발생할 수 있습니다. 급성췌장염의 진단 기준은 국제적으로 유사하며 국내에서도 거의 동일한 기준이 적용됩니다. 비록 진단 기준에 부합하더라도 위천공, 급성담낭염, 장마비, 장간막동맥 허혈이나 경색, 급성 대동맥 박리, 급성 심근경색 등 유사한 임상 양상을 보이는 질환들과의 감별 진단이 대단히 중요합니다.

 국내에서 통용되는 급성췌장염 진단 기준은 다음과 같습니다. 첫째, 질병과 연관된 상복부의 급성 통증과 압통이 있습니다. 둘째, 혈청 췌장 효소(리파아제, 아밀라아제)가 정상 상한치의 3배 이상입니다. 셋째, 복부 영상 검사(초음파, CT, MRI 등)에서 급성췌장염의 특징적인 소견이 보입니다. 이 세 가지 중 두 가지 이상이 충족되며 다른 췌장 질환이나 급성 복통을 유발하는 질환이 배제되면 급성췌장염으로 확진합니다.

 급성췌장염에서 복통은 가장 중요한 임상 증상입니다. 복통은 경미한 수준에서부터 참을 수 없을 정도로 격렬한 통증까지 다양합니다. 통증은 상복부나 배꼽 주위에서 시작해 등 쪽이나 좌측 옆구리로 방사되는 경우가 많습니다. 환자는 똑바로 누웠을 때 통증이 악화되기 때문에 허리를 앞으로 굽히고 무릎을 끌어당기는 자세를 취하는 경우가 흔합니다. 전체 복통 환자의 약 5%가 췌장염과 관련이 있으며 급성췌장염 환자의 약 90% 이상이 복통을 호소하고 40~70%는 방사통을 호소하는 것으로 알려져 있습니다.

 급성췌장염의 임상 증상이 나타날 경우 혈청 내 췌장 효소 상승이 중요한 진단 단서를 제공합니다. 특히 담석증에 기인한 췌장염은 다른 원인과 초기 치료 방법이 다르기 때문에 혈액검사를 통해 간 효소와 담도계 효소 수치의 상승 여부를 확인하고 영상 진단에서 담석 존재를 확인하는 것이 중요합니다. 확진을 위해서는 췌장 소화 효소 농도의 증가가 필수적입니다.

 췌장 소화 효소 중 아밀라아제와 리파아제가 진단에 가장 널리 이용됩니다. 혈청 내 아밀라아제가 정상치의 3배 이상 증가하고 특이적인 복통이 있을 때 타액선 질환이나 소화관 천공 등이 배제되면 급성췌장염으로 확진할 수 있습니다. 리파아제는 증상 시작 후 48시간 후 증가하여 보통 24시간 후 최고 농도에 도달하고 814일 후 정상화됩니다. 리파아제는 아밀라아제보다 민감도와 특이도가 높아 진단에서 더 우수한 것으로 알려져 있습니다.

 

2. 진단

 생화학적 검사는 급성췌장염의 진단에 도움이 되지만 확진 검사법은 아니므로 영상검사를 보조적으로 시행하는 것이 유용합니다. 단순 흉부 및 복부 촬영은 장 마비 여부, 늑막액 및 무기폐 등의 합병증 확인에 사용되며, 장천공 등 다른 질환과의 감별에도 중요한 검사입니다. 급성췌장염이 의심되는 경우 촬영이 권장됩니다.

 복부 초음파 검사는 췌장염으로 인해 발생하는 부종에 따른 췌장 에코 감소와 췌장 주변 액체 저류나 낭종 유무를 진단하는 데 유용합니다. 다만 장 마비로 인해 장내 공기 저류가 발생하면서 췌장 검사가 어려운 경우가 있습니다. 또한, 담석의 존재를 파악할 수 있어 담석성 췌장염의 진단에도 도움을 줍니다. 따라서 급성췌장염 원인 규명에 적합한 검사로 평가됩니다.

 전산화 단층촬영(CT)은 급성췌장염 확진과 췌장 주변 조직 상태, 괴사 여부를 확인하는 데 가장 널리 사용되는 검사입니다. 다른 복부 질환을 감별하고 중증도 평가와 합병증 확인에도 유용합니다. 최근 MDCT(multi-detector CT)의 사용으로 정확도가 더욱 개선되었습니다.

 복부 MRI는 CT만큼이나 높은 진단 정확도를 가지며, 합병증과 췌장 괴사 및 중증도 평가에 도움을 줍니다. 최근 도입된 MRCP(magnetic resonance cholangiopancreatography)는 담도 및 췌관의 해부학적 구조를 파악하고 소담관 담석을 확인하는 데 유용하여 출혈성 췌장괴사 감별에도 유용합니다.

 내시경역행췌담관조영술(ERCP)은 췌장염, 출혈, 담관염, 담낭염, 천공 등의 합병증 위험성이 있어 진단 목적으로는 일반적으로 권장되지 않습니다. 급성췌장염으로 확진되면 치료 계획 수립과 재발 방지를 위해 즉각적인 원인 평가가 필요합니다.

 급성췌장염의 원인은 다양하며 원인에 따라 치료 방향이 달라질 수 있습니다. 특히 담석성 급성췌장염은 고난도 기술이 필요한 ERCP 시행이 고려되므로 원인 규명이 필수적입니다. 원인 평가 방법으로는 환자의 가족력, 과거력(담석증, 음주력, 고지혈증, 췌장염 등), 수술 이력, 약물 투약 및 감염력, 대사성 질환 확인이 있습니다. 혈액 효소 검사로 담석성 췌장염 감별과 고지혈증성 췌장염 위험성을 확인하고, 영상 검사로 담낭 결석이나 담도 확장을 진단할 수 있습니다.

 중증도 평가는 초기 치료와 향후 치료 전략 결정에 매우 중요한 과정입니다. 급성췌장염은 질환 경과 중 언제든지 중증도가 급변할 수 있습니다. 초기에는 장기 부전 여부와 48시간 이상 지속되는지를 기준으로 중증도를 평가하고, 이후 전신염증반응과 보상작용이 혼합된 mixed antagonist response syndrome(MARS) 시기를 거쳐 후기로 진행됩니다.

 급성췌장염은 췌장의 급성 염증성 과정으로 췌장 주변 조직과 원격 장기 이상이 동반될 수 있습니다. 진단 후 초기 중증도 파악과 장기 부전이 발생한 경우 48시간 이내에 인지하여 집중 치료실로의 이송과 적극적인 치료를 통해 사망률을 낮추는 것이 중요합니다.

 초기 경증으로 평가된 경우에도 중증으로 빠르게 진행될 가능성이 있어 지속적인 중증도 확인이 필요합니다. 중증도 평가는 초기 치료와 향후 계획 수립에 필수적입니다. 중증도는 췌장 국한 염증부터 다발성 장기부전과 사망에 이르기까지 다양합니다. 현재 중증도 판정 기준은 임상 증상 및 징후뿐만 아니라 단순 흉부 촬영, 혈청 C-reactive protein(CRP), 혈중 요소 질소(BUN), 혈청 크레아티닌 등의 임상 검사를 포함하며, 영상 검사(조영 CT) grade 2 이상의 경우 중증으로 판정합니다.