염증성 장질환, 수술이 필요할까?

1. 증상

 

 궤양성 대장염과 크론병은 설사와 복통이 주요 임상 증상이라는 점에서 유사합니다. 발병 부위에 따라 초기에는 진단이 어려울 수 있습니다.

 궤양성 대장염 환자는 다양한 질병 발현 시기를 보입니다. 대표적인 증상으로는 점막 여부와 상관없이 출혈성 설사가 발생한다는 것입니다. 복통이 동반되며 가끔 열이 발생하고 심한 경우 체중 감소가 나타납니다. 중증도를 판단하기 위해 설사 및 출혈 여부와 하루 발생 횟수는 중요한 기준이며, 맥박과 실험실 검사 결과도 고려해야 합니다. 질병이 중증으로 진행되면 고열과 혈변이 심해지며 백혈구 증가, 저알부민혈증을 동반하고 탈수로 인해 빈맥과 저혈압 상태에 이를 수 있습니다. 이러한 양상은 갑작스럽고 빠르게 진행됩니다.

 크론병의 대표적인 증상도 궤양성 대장염과 유사하며 설사, 복통, 체중 감소, 열이 나타나며, 특징적으로 전신 피로감을 호소하는 경우가 많습니다. 설사는 4주 이상의 만성 형태로 나타나며, 대장에 병변이 있는 경우 혈변이 나타날 수 있습니다. 이 질환은 환자의 절반 이상에서 직장 및 항문 주변 병변이나 장외 증상으로 발현되며, 합병증은 일반적으로 진단 후 3년 이내에 발생합니다.

 

2. 진단

 염증성 대장염은 병력과 증상에 대한 임상적 평가와 함께 혈액 검사, 내시경 검사, 조직 검사 및 영상 검사를 통해 진단합니다. 크론병은 과민성 대장증후군, 베체트병 등의 비감염성 질환이나 감염성 질환과의 감별 진단이 중요합니다.

 감별 진단을 위해 최근 방문지, 복용 약물, 흡연력, 가족력, 충수절제술 여부, 감염성 장염 이력을 확인합니다. 또한 하루 배변 횟수, 혈변 유무, 복통, 전신 권태감, 발열 및 체중 감소 여부를 조사하고 관절, 피부, 안구 등의 장관 외 증상을 확인해야 하며, 검사 과정에서는 체중, 혈압, 맥박수, 체온, 빈혈 여부 및 복부 상태를 확인합니다.

 초기 검사로는 전혈 검사, 요검사, 전해질 검사, 간 기능 검사, 적혈구 침강 속도, C 반응성 단백 검사 및 대변 칼프로텍틴 검사가 포함됩니다. 추가적으로 페리틴, 트랜스페린 포화도, 엽산 수치를 측정하고 생체 표지자로 perinuclear anti-neutrophil cytoplasm antibodies(pANCA)나 anti Saccaromyces cerevisiae antibodies(ASCA)를 확인할 수도 있습니다.

 진단 과정에서 회장과 공장 부위까지 내시경으로 확인하고 적어도 2곳 이상에서 조직 검사를 시행하는 것이 중요합니다. 메틸렌 블루 염색 시약은 조직 검사 과정에서 진단에 도움을 줍니다. 내시경 검사는 질환의 침범 정도와 범위를 평가하고 장의 협착 여부를 확인하는 데 사용되고, 중증 급성 대장염 환자는 대장 내시경 검사가 금기일 수 있습니다.

 컴퓨터 단층촬영은 자기공명영상과 유사한 정보를 제공하며, 주로 장관 외 농양 등의 병변을 확인하는 데 사용되지만, 초음파 검사는 질병 평가에 적합하지 않습니다.

 궤양성 대장염의 질병 활성도는 임상 증상에 따라 관해 상태, 경증, 중등도, 중증 및 전격성 증상으로 분류하여 평가할 수 있으며, Montreal 분류에 의해 질환의 부위에 따라 직장염, 좌측 대장염, 광범위 대장염으로 세분화됩니다.

 관해 상태는 증상과 염증이 호전된 상태로, 임상적으로 하루 배변 횟수가 3회 이하로 감소하고 출혈이나 배변 긴박감이 없는 경우로 판단합니다. 내시경 중증도 점수인 Mayo Score나 대장절제술 위험을 기준으로 중증도를 평가하기도 합니다.

 궤양성 대장염은 Montreal 분류에 따라 염증의 발생 범위에 따라 E1 직장염(proctitis), E2 좌측 대장염(left-sided; distal), E3 광범위 대장염(pancolitis)으로 구분됩니다. 크론병은 Vienna 분류법을 보완한 Montreal 분류를 주로 사용하여 질병 침범 부위와 질병 행태를 구분합니다. 분류 기준은 연령(16세 및 40세), 침범 부위(말단 회장, 대장, 회장대장, 상부 위장관), 질병 행태(염증형, 협착형, 누공형)입니다. 크론병의 질병 활성도 평가는 Crohn's Disease Activity Index(CDAI)가 가장 널리 사용되며, Harvey-Bradshaw Index(HBI)도 활용되며, 중증도 분류는 궤양성 대장염과 유사합니다. CDAI 기준으로 150 미만은 관해 상태, 150 이상 220 미만은 경증에서 중증도, 220 이상 450 미만은 중등도에서 중증, 450 이상은 중증에서 적격성의 활성도로 분류됩니다.

 Vienna 분류와 Montreal 분류는 질병 침범 부위를 말단 회장, 대장, 회장대장, 상부 위장관으로 구분합니다. 이때 회장대장은 말단 회장과 대장 부위를 포함하며, 상부 위장관은 구강을 제외하고 말단 회장보다 근위부에 침범한 경우를 의미합니다. 질병 행태는 염증형, 협착형, 누공형으로 나뉩니다.

 염증성 장질환의 치료 목표는 급성 악화 기간 중 점막 염증을 호전시키고 임상 증상을 완화시켜 관해에 도달하는 것이며, 이후 증상의 재발을 예방하여 환자의 건강을 유지하고 삶의 질을 향상시키는 것입니다. 다만 궤양성 대장염과 크론병은 임상 양상과 치료 목표에서 세부적인 차이를 보입니다.

 

3. 수술

 약물 및 비약물 치료에 반응하지 않는 중증 궤양성 대장염이나 독성 거대결장, corticosteroid 의존성 궤양성 대장염 또는 약제 지속 투여가 어려운 경우 수술 요법이 필요합니다. 크론병은 수술로 완치될 수는 없으나 내과적 치료가 효과가 없을 때 환자의 건강과 삶의 질 향상을 위해 수술이 이루어지는 경우가 많습니다. 크론병에서 누공, 장 천공, 출혈 조절 불능 및 악성 종양 등이 대표적인 수술 적응증입니다.