염증성 장질환의 약물 치료법 분석

 

 염증성장질환의 약물요법은 유도요법과 관해 유지요법으로 구성되며, 환자의 증상 개선과 삶의 질 향상을 위해 효과를 극대화하고 합병증을 최소화하도록 개인별로 최적화하여 적용하는 것이 중요합니다. 적절한 약물요법을 위해서는 환자의 건강 상태와 약물치료에 영향을 줄 수 있는 잠재적 문제를 확인하는 것이 필요합니다. 현재 염증성장질환에 사용되는 약물은 생물학적 제제를 중심으로 빠르게 개발되는 상황입니다. 주요 약제로는 항생제 외에 aminosalicylates, corticosteroids, 면역 조절제인 thiopurines 및 methotrexate, 면역억제제인 calcineurine inhibitors가 있습니다. 생물학적 제제로는 TNF-α inhibitors, integrin monoclonal antibody, interleukin antibody 외에 janus kinase inhibitors가 사용되고 있으며, 다양한 기전의 생물학적 제제를 포함한 약물 연구가 지속되고 있습니다.

 

1. Aminosalicylates

 염증성장질환의 1차 치료제로는 5-aminosalicylic acid(5-ASA)가 주로 사용되며, sulfasalazine은 5-ASA 성분과 sulfapyridine의 azo 결합으로 이루어진 제제입니다. 그러나 sulfasalazine의 sulfapyridine 성분으로 인해 두통, 오심, 구역, 구토, 소화불량 외에도 췌장염, 간염, 골수 억제, 간질성 신염, 빌혈, 무과립구증, 가역적 남성 불임 등의 약물 이상 반응이 발생할 수 있습니다. 5-ASA 제제로는 sulfasalazine 외에도 mesalazine, 4-amino-benzoyl-b-alanine과 5-ASA의 azo 결합 제제인 olsalazine 등이 개발되었습니다. 이들 제제는 sulfasalazine과 동등한 효과를 가지면서 이상반응에 대한 안전성이 개선된 제제로 평가됩니다. sulfasalazine으로 이상반응을 경험한 환자의 약 80%는 다른 5-ASA 제제로 전환 시 이상반응이 개선되는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 모든 5-ASA 제제는 용량과 관계없이 드물게 신독성을 유발할 수 있으며, 대부분 약물 사용 1년 이내에 발생하기 때문에 투여 초기에는 3~6개월마다, 1년 후에는 매년 신장 기능 평가가 필요합니다.

 5-ASA 제제는 경구 제제, 분말제제, 현탁액, 좌제 외에도 pH 의존적 또는 매트릭스 제형 등 방출 제어형 제제로 개발되었습니다. 동일한 성분이라도 제형에 따라 작용 부위가 다를 수 있으므로 병변의 위치에 따라 적절한 제제를 선택하는 것이 중요합니다. Mesalazine 유도체는 sulfasalazine 4g과 동등한 투여량으로 결정되며, 경구 제제는 질병 발생 부위의 특성상 장용정인 경우가 대부분입니다. 따라서 분할 복용이나 산제 형태로 복용하는 것은 추천되지 않습니다.

 염증성장질환 치료에서 고용량 mesalazine(하루 2g 이상)의 사용은 저용량 대비 반응률이 증가하는 경향이 있습니다. 특히 고용량 사용이 이상반응 발생률 증가로 이어지지 않는다는 특징이 있습니다. 병변의 위치에 따라 직장에서 15cm 이내의 병변에는 좌제 형태의 제제가, 비장굴곡 부위까지 이어지는 좌측 대장염의 경우 관장제가 효과적이며, 그 외 부위에서는 경구제가 더 적합합니다. 광범위한 병변을 포함하는 궤양성 대장염에서는 경구제제와 국소제제를 병행하는 것이 단독 경구제제보다 효과적입니다. 경증에서 중등도의 궤양성 직장염에서는 국소적용 mesalazine이 경구 5-ASA나 국소적용 corticosteroid보다 더 효과적인 것으로 알려져 있습니다.

 활성형 회장대장 크론병 환자에게 5-ASA 4~6g/day를 투여한 경우 위약 대비 CDAI가 감소했다는 보고가 있으나, mesalazine 4g/day에 대한 대규모 연구의 메타분석 결과에서는 임상적으로 유의한 유용성은 명확하지 않다고 언급됩니다. 5-ASA가 크론병의 관해 유지에서 위약보다 우월하다는 명확한 증거는 부족하나 수술 후 재발 감소에는 효과가 있다는 연구가 있습니다.

 

2. Corticosteroids

 Corticosteroid 제제는 중등도-중증 염증성장질환 환자의 관해 유도에 효과적이며 면역반응을 매개로 사이토카인 분비를 억제하여 급성 염증 반응을 안정시킵니다. 정맥, 경구, 직장 등 다양한 경로로 투여가 가능하며, 정맥 투여 시 methylprednisolone과 hydrocortisone, 경구 투여 시 prednisolone과 budesonide가 사용됩니다. Budesonide는 관장용 제제와 방출제어형 경구 제제로, 이상반응 발생률이 상대적으로 낮아 선호됩니다.

 Corticosteroid 제제 사용 시 여드름, 고혈당, 부종, 만월형 얼굴, 수면 장애, 소화불량 등의 이상반응이 나타날 수 있습니다. 12주 이상 사용하면 백내장, 골다공증, 성장 저해, 감염증 등의 전신 이상반응이 발생할 수 있어 빠른 중단이 필요합니다. 그러나 직장 내 투여는 전신 제재 대비 이상반응 발생 빈도가 낮습니다. Budesonide 방출 제어형 경구 제제는 초회 통과효과가 커 전신 이상반응이 감소하는 것으로 알려져 있습니다.

 

3. 결론

 중등도에서 중증 궤양성 대장염 환자에게 경구 prednisolone 40mg/day를 투여했을 때 2주 이내 관해율이 77%였으며, sulfasalazine 8g/day 투약군에서는 48%로 보고되었습니다. prednisolone 60mg/day 투여는 40mg/day보다 이상반응이 많았으며, 15mg/day 미만 투여는 질병 활성 상태에서 효과를 기대하기 어렵습니다. 경증 궤양성 대장염 환자에게는 5-ASA와 corticosteroid의 직장 투여가 효과적인 것으로 알려져 있습니다.

 전신적 반응이 있는 환자에게는 경구 및 정맥 내 투여 제제가 가능하며, 그 외에는 이상반응 발생 빈도를 고려해 질병 상태 악화 등의 효과가 충분할 때 사용합니다. Corticosteroid 제제는 관해 도달에는 효과적이나 이상반응 때문에 유지요법으로는 부적합합니다. 중등도-중증 환자의 유도요법에 주로 사용되나, 경증-중등도 환자에게도 투여 가능합니다. prednisolone 0.5~0.75 mg/kg/day 정주 후 17주 동안 감량해 중단한 연구에서는 관해 도달율이 60%로, 위약군 30% 대비 높은 결과를 보였습니다. Budesonide와 전신 corticosteroid 비교에서는 전반적으로 전신 corticosteroid가 관해율이 더 높았으나 질병활성도가 낮은 경우 두 제제의 효과가 유사하여 질병 활성도에 따라 제제 선택이 달라질 수 있습니다.